老年心房颤动应用导管射频消融治疗进展

王雨水 赵海兰 王艳飞 万军辉 宋志欣 齐颖 刘志焕

综 述

老年心房颤动应用导管射频消融治疗进展

王雨水 赵海兰 王艳飞 万军辉 宋志欣 齐颖 刘志焕

作者单位：074000 河北省，高碑店市医院内科（王雨水、赵海兰）；
河北大学附属医院心内科（王艳飞、万军辉、宋志欣、齐颖、刘志焕）

心房颤动； 导管消融术； 老年人； 治疗

心房颤动（房颤）是临床上常见的快速心律失常，有较高的致残率和致死率。随着年龄的增长，心房颤动的发病率呈显著上升趋势，据临床统计，>60岁的老年人群房颤的发病率>1%，>70岁人群发病率>5%，>80岁时可增加到10%[1]。对于老年人，心房颤动多发生在自身患有心血管疾病的基础上（高血压、冠心病、心力衰竭及瓣膜病等），并且具有持续时间长、并发症较多、生活质量差的特点。可见，房颤严重地威胁着患者特别是老年患者的健康。目前临床经导管射频消融特别是肺静脉隔离已成为药物难治性房颤及老年人心房颤动的主要治疗手段，并得到广泛的临床推广。2010年欧洲心脏病学会（ESC）及2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会心房颤动治疗指南均明确将导管消融作为药物无效的症状性阵发性房颤的首选治疗，再次为应用导管消融治疗老年心房颤动提供了进一步的依据。

1 老年心房颤动的发病机制

心房颤动主要表现为心房快速、无序的激动和无效的收缩。对于房颤的发病机制，至今尚未完全明确。国际上最早在上世纪初提出了概念性的框架，认为房颤是起源于自律性增加、折返或者触发活动。1959年，Moe等提出“多法子波折返”假说，认为心房颤动的维持需要心房内一定数量折返子波的同时存在。随着精细标测技术的进步，“局灶驱动伴颤动样传导”假说受到重视。Haissagueerre在以上两种假说基础上，根据消融结果提出了“肺静脉波”假说，认为肺静脉及周围心房组织是心房颤动维持的关键部位，一方面有来自于肺静脉的局部快速兴奋在此处易出现颤动样传导，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使心房颤动的维持更具稳定性。一般说来，心房颤动的产生需要“局灶触发”和“异常基质维持”两个因素，其中触发为起因，而异常基质则参与心房颤动维持，通常认为两个因素多数位于肺静脉和左房[2]。

近年来对于心房颤动发病机制的研究还侧重于心房重构，包括结构重构、电重构和离子通道重构。心房结构重构包括心肌细胞的变化和心肌间质的变化两方面。马君和李学文[3]研究发现，光镜下结构重构的心肌细胞体积变大、糖原贮积并自细胞核向细胞膜延伸发生肌溶解；进一步在电镜下观察，发现发生肌溶解的部位有许多糖原贮积，线粒体、内质网膜及染色质等结构发生改变甚至完全破坏。Morillo等通过动物实验发现快速起搏心房能引起持续房颤，且房颤引起的快速心房激动是房颤引起心房电重构的基础。近年来，人们又从心肌离子通道重构着手，做了进一步研究，发现以上几种机制共同作用导致了心房颤动的发生。随着患者年龄的增长，老年心房颤动患者心脏大体结构、传导系统、心肌细胞离子通道、调控信号也有相应的变化发生，几种因素的综合作用使老年人心脏心房细胞发生心房颤动的危险增加[4]。

2 老年心房颤动患者常用的导管射频消融方法

2.1 点状消融 研究发现心房内的异位兴奋灶发放的快速冲动容易发生房颤，它们主要分布在肺静脉内，另外上下腔静脉、冠状静脉窦口、界嵴、左心房后壁、右心房游离壁等处也有不同程度的分布，这为点状消融提供了条件。点状消融的消融终点主要包括：房颤消失且不能再诱发，或肺静脉电位消失或虽然存在，但波幅低，与心房活动无关。点状射频消融的主要并发症是造成肺静脉术后的狭窄，使点状射频消融的应用受到限制。

2.2 肺静脉节段性电隔离 此术式是当今临床采用治疗心房颤动最常用的术式，以肺静脉最终出现节段性的电位隔离为终点。消融的终点包括：肺静脉部位的电位消失或点位的分离（亦称为失传导），肺静脉部位至心脏左心房出现双向的电传导阻滞，射频消融线内局部双极电位振幅减小≤90%或电位振幅≤0.05 mV[5]。临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好，单次消融后远期随访成功率高达70%～80%，但约54%的患者因残余触发灶或出现新触发灶需再次治疗。肺静脉内消融可引起5%～8%的患者出现肺静脉狭窄[6]。

2.3 环肺静脉消融 又称左心房线性消融，即在三维标测系统（Carto）引导下于肺静脉口外，距肺静脉口约5 mm的心房侧做环形线性消融，并于左房内后壁的顶部行线性消融连接上述环形径线，最后消融左心房峡部，由三维标测系统监测线径是否连续。Miller等[7]试验证明，尽管在行肺静脉的线性射频消融时没有消融成圈，但肺静脉节段性电隔离也常成功达到，不过数据显示仍有25%肺静脉电隔离成功的患者在未消融完全的间隙组织部位形成了隐匿性传导通路，使得肺静脉节段性电隔离可能是短暂形成，而非永久形成，这或许是房颤复发率较高的原因之一。张劲林等[8]在电解剖标测和CT图像整合技术的指导下，对124例阵发性房颤患者行环肺静脉线性消融术，发现行环肺静脉线性消融的患者中，一部分需要在肺静脉间嵴处消融，进而提高肺静脉隔离的成功率。

2.4 碎裂心房电位消融 2004年Nademanee等[9]提出了以碎裂电位（CFAE）作为靶点的消融方法治疗心房颤动。在Carto三维标测指导下建立心房颤动时的心房碎裂电位图，并标注心房碎裂电位区，并以此为靶点进行消融。据统计老年房颤患者的心房碎裂电位的部位多发生在房间隔、左心耳、肺静脉、冠状静脉窦及左心耳等处。目前普遍认为，复杂CFAE被看做是维持心房颤动基质的标志，而CFAE的消融可使维持心房颤动的基质得以去除，达到治疗目的。

2.5 Cox迷宫手术 迷宫手术是Cox等于1991年在大量动物实验基础上设计的，能阻断在心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的一种手术方法，常用于合并器质性心脏病需行外科手术的房颤患者，同期通过加行迷宫术来终止心房颤动的发生。2004年，Pappone等[10]研究发现，是否在左房线性消融过程中出现去迷走神经支配与消融术后心房颤动复发率关系密切，无迷走神经去神经化出现的患者术后复发率高达15%，出现迷走神经去神经化者的术后复发率则仅为1%。当前，去迷走神经消融术仅作为与其他消融方法同时进行的补充。

3 老年心房颤动患者导管射频消融的临床疗效

老年心房颤动患者往往伴有肝、肾等功能的减退，合并有一种或多种基础疾病（如高血压、冠心病和心衰等），多数患者常反复发作，病史迁延，合并快心室率，加之对抗心律失常药物的耐受性降低，药物治疗老年心房颤动的不良反应增多。另外，老年患者的心房结构和电生理特征会随年龄的增长而发生自然退变，且心房颤动反复发作会给心肌结构造成脂肪沉积及纤维化程度增高，心房电解剖基质进而改变，这些都或许降低了导管消融治疗老年心房颤动的效果。但近年来的研究表明实际情况可能并非如此。老年心房颤动患者的生理状况、解剖结构等原因并非是导管消融治疗的禁忌证。2008年，Zado等[11]对不同年龄组心房颤动患者导管消融治疗进行了报道，结果显示，年龄＞75岁和＜65岁的患者消融成功率及并发症差异无统计学意义。2008年，Corrado等[12]也证实了导管消融对老年心房颤动是一种安全、有效的治疗。2009年，Kusumoto等[13]报道了不同年龄组心房颤动患者导管消融治疗结果，进行导管消融的老年患者持续性心房颤动较多，与年轻患者相比，导管消融控制心房颤动是有效的，且手术风险并未增加。导管消融可以作为有效治疗老年患者心房颤动的独立治疗方案或联合抗心律失常药物有效的治疗选择。2010年，Chierchia等[14]也报道了肺静脉隔离导管消融治疗老年心房颤动患者的可行性、安全性和成功率。刘心遥等[15]研究提示房颤律的转复不仅可以使左心室纵向和周向应变增大，也有助于径向应变的改善。2010年，Bunch等对高龄老年心房颤动患者行导管射频消融治疗的疗效进行研究，结果发现老年房颤患者仍能经导管射频消融治疗取得恢复窦性心律的疗效，同时并未增加手术并发症的风险。陶四明等[16]报道，阵发性房颤射频消融术后，部分患者会出现短期内心率增快，心率变异性降低，3个月后逐渐恢复到术前水平。因此，导管消融治疗房颤对老年患者是安全有效的。

4 抗凝药在老年患者消融术后的服用

老年心房颤动患者口服抗凝药物的安全性是其最困扰的问题。口服抗凝药物预防相关血栓栓塞并发症已得到循证医学的支持，但长期口服抗凝药物会增加各种出血的风险。因此越来越多合并心房颤动的老年患者选择导管射频消融治疗，并希望术后减少甚至无需服用相关抗凝预防血栓的药物。相关研究显示，术后未再服用华法林钠的患者未发现再次出现相关血栓导致的栓塞性疾病。对于合并有较高栓塞风险的高龄患者，Nademanee等[17]研究显示，导管消融治疗房颤转复为窦性心律的老年患者仅4%在停止服用华法林钠后出现中风。对于消融治疗后未能转复为窦性心律的老年患者，在服用华法林钠进行规范抗凝治疗后有2%的患者出现卒中。这表明老年心房颤动患者导管射频消融术后停用抗凝药物有可能成为现实。

综上所述，随着医学研究对心房颤动发病机制的阐释越加明晰，老年心房颤动患者导管射频消融治疗也得以进一步发展。长期抗凝药物治疗效果欠佳，并且药物不良反应令许多老年房颤患者不能耐受，因此，越来越多的老年心房颤动患者选择导管射频消融治疗。尽管导管射频消融治疗老年心房颤动远期疗效有待观察，长期随访中房颤复发的原因也还不能明确，但随着心房颤动发病机制的研究深入、新标测技术的支撑、新导管射频消融技术的发展及更多临床研究的开展，老年心房颤动的导管射频消融治疗定会有更广阔的空间。

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Progress of treatment for catheter ablation in elderly patients with atrial fibrillation

Atrial fibrillation； Catheter ablation； Elderly； Cure

王艳飞，E-mail：wyf5981062@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.020

R541.7

A

1672-5301（2014）04-0359－04

2013-12-25）