肺癌氩氦刀冷冻治疗中气胸的防治策略

姜敏 周琴 张可睿 左明焕

•非血管介入•

肺癌氩氦刀冷冻治疗中气胸的防治策略

姜敏 周琴 张可睿 左明焕

目的 探讨CT引导下肺癌氩氦刀冷冻治疗中气胸的预防及对策。方法 对457例肺癌行CT引导下氩氦刀冷冻消融术，术中密切观察，分析气胸发生的原因，并总结有效的预防措施及气胸处理对策。结果 患者均顺利完成手术，无术中死亡，并发气胸71例，发生率15.54%（71/457）；37例气胸范围＞20%，给予反向体位法抽气引流后35例一次治愈，有效率94.59%（35/37）；术后采用反向体位法可预防气胸发生。结论 CT引导下氩氦刀冷冻治疗肺癌采用合理的术式时气胸发生率较低且轻微，反向体位法防治气胸效果理想。

氩氦刀； 肺肿瘤； 气胸

以氩氦刀为代表的经皮穿刺微创消融技术在恶性肿瘤临床治疗中已被越来越广泛的应用。CT引导下经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗肺癌目前已在我国百余家医院开展。气胸是氩氦刀经皮穿刺治疗肺癌中最常见的并发症，发生率约10%～36%[1-3]，是冷冻治疗后临床需要重点关注的并发症之一。现将我科对氩氦刀冷冻术中气胸的防治总结如下：

对象与方法

一、一般资料

收集2006年1月—2014年1月我科CT引导下经皮经肺穿刺氩氦刀冷冻治疗肺癌共457例，原发性肺癌179例，转移性肺癌278例。男性272例，女性185例；年龄29～85岁，平均66.8岁。手术方法[2]：术前相关检查并做增强CT扫描以确定肿瘤的大小、形态、位置，与周围脏器、大血管、神经的关系，确定氩氦刀的数量和型号。CT引导下经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗，根据实时CT扫描图像确定穿刺点和氩氦刀的方向、角度及到达肿块的深度，并将氩氦刀穿刺进入预定肿瘤部位冷冻，冷冻时间持续30 min。术中及术毕拔刀后实时CT扫描，监测冷冻疗效及并发症。

二、气胸防治方法

气胸的发生与患者肺的质量、肿瘤的位置及冷冻手术术式等有关；选择合理的术式，减少穿刺次数、减少肺组织损伤等均能有效减少气胸的发生。①术式方面：采用穿刺针-血管鞘组经皮穿刺、氩氦刀经鞘留置的方法，而并非氩氦刀直接经皮穿刺。②术后反向体位法防治气胸：若发生气胸，采用反向体位气胸引流法，定位后一次性胸穿包穿刺抽气，效果不佳则采用胸前闭式引流法。反向体位抽气法是将肺穿刺伤口换向低位，在对侧胸壁进针抽气治疗气胸的方法，即如果仰卧位穿刺出现气胸，采取俯卧位穿刺抽气，反之俯卧位穿刺出现气胸则变换为仰卧位穿刺抽气的方法，抽气后仍需要反向体位保持4～6 h巩固疗效。若无气胸发生，术后即刻采用反向体位卧位4～6 h以促进伤口愈合，预防气胸发生。

结 果

457例次均顺利完成手术，71例术中并发气胸，气胸发生率为15.54%（71/457），其中34例术后气胸＜20%，患者无明显不适，术后以观察为主，未予即刻抽气引流治疗。

37例患者气胸＞20%，且监护显示血氧降低，即刻给予抽气引流治疗。其中30例直接采用反向抽气法，一次治愈；5例采用同向体位抽气，效果不理想改用反向体位抽气法处理后均一次治愈，此35例患者静息观察5 min后CT复查均未见明显气胸再发，另2例患者因刺激性咳嗽剧烈，采用反向抽气法后仍存在活动性气胸，给予留置闭式引流治疗后缓解，37例患者24 h后复查胸片均未见明显气胸带。因此，37例气胸患者采用反向抽气法后35例一次治愈，治愈率94.59%(35/37)。

讨 论

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，约60%～70%的肺癌患者确诊时已为中晚期[2]，失去了手术根治的时机。氩氦刀冷冻治疗是目前姑息减瘤的成熟局部消融技术，具有疗效迅速、耐受性好、并发症少的特点，为晚期肿瘤患者提供了局灶“切除”的机会，已成为肺癌微创消融手术治疗的主要技术之一。气胸是其主要并发症，防治气胸是CT引导下氩氦刀冷冻治疗的重要工作之一，氩氦刀是三棱刀型刀头，穿刺肺组织呈多方向切开式穿刺，肺损伤相对较大；而我们采用穿刺针-血管鞘组穿刺是细针穿刺后血管鞘组经扩张管钝性分离式穿刺，相较于氩氦刀直接穿刺肺组织损伤明显减小。同时由于CT引导下冷冻治疗非直视下同步穿刺，直接穿刺很难达到预定位置，而穿刺针-血管鞘组较轻，穿刺进入肺组织之前可以在胸膜外胸壁软组织内固定，CT扫描确认远端延长线位置准确后再穿刺进入肺组织，基本上肺组织内穿刺路径一步到位，能有效减少肺组织穿刺次数从而减少肺损伤。另外，留置的血管鞘也可作为气胸引流的通道。术后之所以反向是利用重力作用使肺穿刺针道被出血或渗出填充，达到伤口完全闭合，同时与壁膜紧贴，起到压迫止血的作用。

目前临床报道多数采用闭式引流的方法来处理。诚然，闭式引流治疗气胸及血气胸临床疗效确切，患者耐受性好，但通过我们的观察，多数氩氦刀并发气胸患者无需采用闭式引流。经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗肺癌引起的气胸主要是闭合性气胸为主。反向抽气法能够一次性解决肺穿刺引起的闭合性气胸问题，加之在CT引导下操作，精确度较高，37例患者均未因再次穿刺引起二次气胸，疗效肯定，甚至比气胸＜20%未行穿刺抽气的患者恢复要快，34例术中气胸＜20%患者24 h后复查胸片有11例仍可见气胸带，48 h复查1例可见气胸带，且较前气胸范围扩大，留置闭式引流24～48 h后复查胸片均未再见气胸带。目前我们对于肺穿刺后无气胸或者发生少量气胸的患者，除镇咳外也采用术后反向体位康复的方法，即如果患者采用仰卧位/俯卧位穿刺，那么穿刺后反转体位使患者采用反向俯卧位/仰卧位4～6 h以促进肺穿刺通道伤口愈合，防治气胸的发生及扩大，同时嘱患者术后48 h内以伤口处于低位的反向体位卧位为主，也能有效预防延迟性气胸的发生。

穿刺针-血管鞘组经皮穿刺、氩氦刀经鞘留置是我们认为目前CT引导下氩氦刀冷冻治疗肺癌比较理想的术式；反向抽气法是我们在冷冻术中发现的一个小技巧，采用俯卧位进行氩氦刀冷冻治疗的肺癌患者发生气胸出现胸闷、憋气症状后我们改仰卧位时发现较采用仰卧位氩氦刀治疗中出现气胸的处理快捷、有效，反向体位抽气法/术后反向体位康复卧位因此产生，成为我们肺穿刺处理的常规方法。反向体位对于经皮氩氦刀、活检等肺穿刺起的气胸防治效果明显，患者耐受性好，同时减少闭式引流的使用，也使患者避免了携带闭式引流瓶的不便，值得同道共享。

1 王洪武.CT引导下经皮穿刺氩氦刀靶向治疗肺癌[J].中国肿瘤, 2002,11(8):30-32.

2 冯华松,段蕴铀,聂舟山,等. 氩氦靶向治疗肺部肿瘤725例临床研究[J].中国肿瘤, 2007,16(11):906-909.

3 李泉旺,胡明昕,孙韬,等.氩氦刀冷冻治疗晚期肺癌术后并发症的防治[J]. 肿瘤防治研究, 2011,38(5):554-556.

4 张积仁. 氩氦靶向肿瘤治疗技术[M].香港: Pioneer Bioscience Publishing Co, 2003:89-91.

5 孙燕. 肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社, 2001: 640-641.

Prevention and countermeasures for pneumothorax during argon-helium knife cryosurgery in treatment of lung cancer

Jiang Min, Zhou Qin, Zhang Kerui, Zuo Minghuan. Department of Oncology, Beijing University of Chinese Medicine, Dongfang Hospital, Beijing 100078, China

Jiang Min, Email: dongfang jm@126.com

Objective To observe the prevention and countermeasures of pneumothorax during argonhelium knife cryosurgery under the guide of CT in treatment of lung cancer. Methods A total of 457 patients were treated with argon-helium knife cryosurgery under the guide of CT, and observed closely during the surgery. The causes of pneumothorax were analyzed, and the effective prevention and countermeasures were summerized. Results All patients completed the operation smoothly. No case died. There were 71 cases with pneumothorax, incidence rate of 15.54% (71/457). Thirty-seven cases whose scope of pneumothorax expanded to more than 20% were given to reverse inverse air exhaust. Thirty-fve cases were cured with an effective rate of 94.59% (35/37). Postoperative use of inverse air exhaust could prevent the occurrence of pneumothorax. Conclusions The argon-helium knife cryosurgery is an effective method with mild rate of pneumothorax, which could recover soon after inverse air exhaust.

Argon-helium knife; Lung neoplasms; Pneumothorax

2014-01-16）

（本文编辑：李敬文）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.012

北京中医药大学临床自主创新课题（2011JYB22JSY-102）

100078 北京中医药大学东方医院肿瘤科

姜敏. Email: dongfang jm@126.com