糖尿病并发乳酸酸中毒一例

赵菲 刘翠宏 张亚南

(北京军区北戴河疗养院，066100)

·病例报告·

糖尿病并发乳酸酸中毒一例

赵菲 刘翠宏 张亚南

(北京军区北戴河疗养院，066100)

糖尿病并发症；乳酸中毒；诊疗；护理

1 病例资料

患者，女，73岁，于9年前无明显诱因出现乏力、视物模糊，就诊于当地人民医院，诊断为“糖尿病”，予饮食控制，间断服用“消糖灵”(具体用法不详)，空腹血糖控制在8～9 mmol/L。1个月前自行改为口服阿卡波糖2片，2次/d，二甲双胍3～4片，1～2次/d，期间未监测血糖。1周前出现乏力加重，伴纳差、恶心，无呕吐，未予重视。3 d前上述症状加重，伴头晕、嗜睡、恶心，呕吐2次/d，均在进食后，为胃内容物，就诊当地社区门诊，予对症处理及休息后未见明显好转。6 h前恶心、呕吐再次加重，伴全身酸痛、持续性腹痛，休息后不能缓解，遂来我院就诊。急诊查血压70/39 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，手指末梢血糖为15.1 mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮体(2＋)，予静滴生理盐水约1 600 mL，5%碳酸氢钠125 mL，间断予多巴胺升压，血压升至122/60 mmHg，以“糖尿病酮症酸中毒、急性肾衰、低血容量性休克”收入我科。病程中无意识障碍、发热、咳嗽、咳痰，无腹泻、黑便。患者既往高血压病史10年。

2 体格检查

体温不升，脉搏75次/min，呼吸25次/min，血压109/43 mmHg，脉氧98%。意识模糊，烦躁不安，平卧位。双侧瞳孔等大正圆，直径约6 mm，对光反射差；口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率75次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肌紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常存在，4～6次/min。双下肢无浮肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。APACHEⅡ评分28分。

3 辅助检查

急诊血常规：白细胞16.65×109个/L，中性粒细胞75.6%，血红蛋白108 g/L，红细胞3.5×1012个/L，血细胞比容0.34 L/L，血小板281×109个/L；血气分析：pH值6.767，二氧化碳总含量5 mmol/L，动脉血二氧化碳分压10.8 mmHg，氧分压148 mmHg，碳酸氢盐(HCO3)1.6 mmol/L，碱剩余(BE)－30 mmol/L，血氧饱和度96%；血生化：尿素30.3 mmol/L，肌酐884 μmol/L，尿酸549 μmol/L，血糖16.06 mmol/L，钾5.65 mmol/L，乳酸17.14 mmol/L；尿常规：酮体(2＋)，尿潜血(＋)，蛋白质(＋)，尿糖(3＋)。腹部彩超示胆囊壁欠光滑，双肾血流欠丰富，肝脾未见明显异常。X线腹部立位片未见异常。

4 诊断

①乳酸酸中毒。②糖尿病酮症酸中毒。③低血容量性休克。④急性肾功能衰竭。⑤2型糖尿病。⑥高血压3级。

5 治疗方案

报病危，特级护理。血液净化：行连续性床旁血液滤过，以清除乳酸和双胍类药物，纠正酸中毒、替代肾脏功能。补液：建立快速补液通路，补足血容量，以质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠及质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖氯化钠为主，第1个24 h总液体量宜达4 000～6 000 mL。胰岛素治疗：普通胰岛素以4～6 U/h微量泵泵入，监测手指末梢血糖1次/2 h，根据血糖水平及时调整，降低血糖、减轻脑水肿。吸氧：予持续低流量吸氧(2 L/min)，改善缺氧，纠正酸中毒，如果患者呼吸困难或呕吐频繁，行气管插管、呼吸机辅助呼吸。活血化瘀、改善微循环：丹红注射液30 mL，静滴1次/d；抑酸、保护胃黏膜：奥美拉唑40 mg，静滴1次/d。在纠正酸中毒的同时注意电解质失调，予氨基酸、脂肪乳、维生素等加强营养支持。复查血气分析、糖尿病四项、电解质等；完善各项检查。向患者家属交代病情，糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的急性并发症之一[1]，乳酸酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒，血乳酸大于4 mmol/L病死率极高，而该患者血乳酸17.14 mmol/L，病情凶险，随时会因循环衰竭或多脏器功能衰竭死亡。

6 护理

特级护理，重症监护，持续吸氧，禁食水，留置尿管。静脉置管术的护理：①密切观察穿刺点有无红、肿、热、痛，有无渗血、渗液，有无脓性分泌物。②通过静脉置管管路进行的任何治疗，均要严格执行无菌操作。③防止导管脱出，导管完全脱出，可引起大量的失血，严重者可导致患者休克。④预防空气栓塞，空气栓塞是一种严重并发症，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱漏[2]。糖尿病病人的护理：①心理护理。护士要经常与患者谈心、交流[3]，尊重患者，理解患者，帮助患者树立具有战胜疾病的信心。②饮食控制。合理安排饮食是控制糖尿病的一个主要方面[4]。提供纤维素含量高的食物，如绿叶蔬菜、南瓜、山药等。少食油腻煎炸及胆固醇高的食物。

7 结果

患者神志清楚，精神好，已能进食，但进食量不规律。查体：体温37.1℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血压126/48 mmHg，脉搏氧100%，手指末梢血糖波动在4.8～16.5 mmol/L。右股静脉置管处固定良好，患者腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在，4次/min。双下肢无浮肿。化验复查血常规：白细胞5.53×109个/L，中性粒细胞62.9%，血红蛋白89 g/L，红细胞2.81×1012个/L，血细胞比容0.25 L/L，血小板168×109个/L。生化：谷草转氨酶69 IU/L，尿素25.0 mmol/L，肌酐325 μmol/L，尿酸276 μmol/L。尿常规：酮体(－)，尿潜血(＋)，蛋白质(－)，尿糖(＋)；红细胞44个/μL；白细胞12个/μL，2个/HPF；细菌6.8个/μL，细菌(毫升)0.1个/mL。现患者病情平稳，乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、低血容量性休克已纠正，符合转出条件，将患者转入内分泌科继续接受治疗。

[1]李文耀，王金枝，魏艳丽，等.连续性高容量静-静脉血液滤过救治多种危重病症并发重症乳酸性酸中毒的临床应用[J].菏泽医学专科学校学报，2012，24(4)：3-4.

[2]于涛.重症监护病房深静脉置管的护理[J].按摩与康复医学，2012，3(23)：123.

[3]王凤芝，胡淑芝，汪琳.糖尿病护理总结[J].内蒙古医药，2010，29(20)：155-156.

[4]钟俊.糖尿病护理几点体会[J].中外医疗，2010，29(5)：149-150.

2013-12-02)

1005-619X(2014)03-0265-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.050