失眠病因病理及非药物治疗

刘刚 赵德军 白浪

(沈阳军区兴城疗养院二科，125105)

失眠病因病理及非药物治疗

刘刚 赵德军 白浪

(沈阳军区兴城疗养院二科，125105)

失眠一方面与患者自身的易感素质，包括个性、性别、年龄和遗传因素等有关；另一方面则与外界的特定条件，如睡眠环境、睡眠习惯和躯体疾病等有关。治疗手段主要采取药物治疗和非药物治疗，非药物治疗不会产生药物所引发的不良反应，长远疗效要超过药物治疗，且在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，失眠症的非药物治疗包括心理认知行为治疗、针灸推拿治疗、光疗法、音乐治疗等。

失眠；病因；病理；非药物

睡眠是对疲劳的一种自然反应，充足的睡眠有助于我们抵抗感染和促进身体更快的修复。失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型，失眠使人免疫力下降，长期失眠对正常生活和工作会产生严重的负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生[1]。2010年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料，结合我国国情，经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南，旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架[2]。导致失眠的原因很多，有原发性和继发性，当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。治疗手段主要采取药物治疗和非药物治疗。非药物治疗不会产生药物所引发的不良反应，长远疗效要超过药物治疗，且在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗。失眠症的非药物治疗包括心理认知行为治疗、针灸推拿治疗、光疗法、音乐治疗等。由于某些职业的特殊性或失眠药物不能合理使用，非药物治疗在我国广泛应用。

1 失眠病因病理

睡眠分为快眼动(REM)和非快眼动(NREM)睡眠，两者交替进行。每周期90～110 min，非快眼动睡眠又分为1～4相。2相时脑波变慢，眼动中止，3、4相睡眠以德尔塔慢波为特征，又称慢波睡眠或深睡眠，3、4相睡眠与1相睡眠和觉醒之比越低，患者越需要服催眠药。失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。表现为入睡困难、夜间频醒、早醒不能再睡或醒后不解乏。白天功能减退是失眠的必备条件，一些人每天睡眠不到5 h，但白天功能正常，无内科疾病或精神障碍，不能称为失眠；另一些人睡眠减少不多，但白天疲劳、精神迟钝、激惹、动力减退和操作能力下降，应称为失眠。从病程上可分为慢性失眠、急性失眠和亚急性失眠 (病程≥1个月，＜6个月)。

导致失眠的相关因素繁多，根据国内外学者多年的流行病学调查结果可总结出：失眠症一方面与患者自身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传因素等有关，失眠患者群体具有较为显著的人格特征，失眠患者倾向于内倾、不稳定型人格、易紧张、敏感多疑、谨小慎微的特点，这些内化的心理冲突，容易导致情绪唤醒，睡眠期间生理活动加强[3]。另一方面则与外界的特定条件如睡眠环境、睡眠习惯、生活习惯、躯体疾病因素、精神因素和躯体疾病等有关。失眠的诱发因素有意外事件干扰，身体不适等，心理因素常因为期待心理，认为第2天有重大事情发生，压力太大，思想太兴奋，造成难以入睡。

中医关于睡眠的理论最早源于《黄帝内经》营卫睡眠学说，认为营卫的运行是形成睡眠最为重要的机制，卫气昼行于阳经(六腑)，夜行于阴经(五脏)，无论其中哪一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行，致阳(卫气)不能入阴而发生睡眠障碍。中医理论广泛认为失眠多由情志所伤、劳逸失调、病后体虚、阴虚火旺、心失所养、肾阴亏虚等所致。

目前认为，睡眠与觉醒是中枢神经系统主动活动的结果，通过生物钟周期性的开启通向睡眠诱导区(中缝核、孤束核)和觉醒诱导区(如蓝斑头部)，使上行抑制系统或激活系统利用特殊的神经递质对大脑皮层产生抑制或易化，从而产生睡眠或觉醒。目前，国内外对睡眠相关的递质进行了大量的研究，总体上认为以下中枢神经递质与睡眠相关性大：许多学者认为多巴胺为促醒物质，5-羟色胺及去甲肾上腺素则分别与慢波睡眠及快速眼动睡觉相关[4]。

正常的睡眠是一个自发、无意识的过程，慢性失眠症患者在睡眠过程中选择性注意抑制了睡眠，最后努力入睡的意图逐渐发展成为妨碍睡眠的不当行为。Perlis[5]设计的过度觉醒模型认为慢性失眠症是由于认知行为的不适应和神经内分泌紊乱相互作用的结果，慢性失眠症患者的个体易感性表现在对睡眠起始阶段和睡眠过程中对感觉信息处理的强化，扭曲了睡眠与觉醒之间的区别，可能是多导睡眠记录仪提示慢性失眠症患者在睡眠中感觉处于觉醒状态的原因。失眠症常与多种精神障碍共病，有超过40%的持续性失眠症患者合并有精神障碍，焦虑障碍患者几乎都存在睡眠障碍。

2 失眠的非药物治疗

2.1 睡眠卫生教育 对睡眠的错误概念常导致失眠，帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用有利于对失眠的治疗。睡眠卫生教育的内容包括：①睡前数小时(一般16：00以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)。②睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠。③规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动。④睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物。⑤睡前至少1 h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目。⑥卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜。⑦保持规律的作息时间[2]。

2.2 认知行为治疗 针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT-I。认知行为疗法主要通过引导患者对失眠原因以及可能后果的看法有一个正确性较高的评估，改变以往不良的认知过程和睡眠习惯，并缓解心理压力，最终达到睡眠模式的有效改变，认知疗法一般与其他治疗方法合并使用，效果更佳。

2.2.1 限制疗法 通常适用于睡眠较浅的患者，运用该方法时，首先让患者评估自己的睡眠时间，获取每位患者睡眠的平均时间并将自己在床上的时间限制在这个数值之内，慎用于患有癫痫，双向障碍，异态睡眠(如睡行症)的患者。刺激控制疗法在于恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，重塑生物节律，是治疗失眠的方法中研究最多、最有效的方法，优于其他的认知行为疗法。使患者易于入睡，重建睡眠-觉醒生物节律。其操作要点是只有在有睡意时才上床，不能入睡的话就离开卧室；不要在床上做与睡眠无关的活动；不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间；日间避免小睡。

2.2.2 放松疗法 能降低生理和心理唤醒水平，帮助入睡，睡前进行放松训练不仅转移了患者对睡眠问题的过度关注，同时又可使患者身心放松，避免夜间情绪焦虑，提高对睡眠的自信度，有助于消除疲劳。该疗法主要的放松技术有：催眠、渐进式肌肉放松训练、腹式呼吸训练、冥想、生物反馈法、呼吸训练、想象训练、瑜伽等。催眠疗法使人进入催眠状态，再通过心理正性意念暗示来消除焦虑、恐惧等负性意念和各种刺激调节，改善大脑皮层、下丘脑和大脑边缘系统的兴奋性，从而改善睡眠。1972年，美国医学研究员发现，在传统的冥想状态下，氧气的消耗量与新陈代谢明显减低，人在冥想下可改善沮丧、紧张、焦虑等情绪。想象疗法的机制是：神经系统无法分辨想象力的体验与真正的体验，它在这两种情况下，都依照脑所得到的资料自动地反应，你的神经系统都遵照你所想的或认为正确的样子做适当的反应。

2.2.3 运动疗法 运动可增加大脑的血流量，有利于大脑皮层功能的恢复，发挥对睡眠的调节作用，可以消除不良情绪和焦虑，帮助缓解生活中的压力。研究发现，5-HT作为脑内重要神经递质，与运动性中枢疲劳发生息息相关[6]，为运动疗法提供了理论依据。

2.2.4 饮食疗法 中医认为，清淡的饮食利于我们睡眠，五味过甚就有“火”，所以少食盐、肉，适当用粥以补肾养心安神，可用莲子、小米、大枣、龙眼、百合等做成粥晚间服用。

2.2.5 传统中医疗法 唐代医家孙思邈非常重视养生，深谙修身养性之道，对于睡眠养生的方法，论述极为精详，从居室环境、睡眠朝向、卧位到注意事项，叙述非常全面。中医认为，有人会在03：00—05：00莫名其妙的醒来，然后很难入眠，因寅时肺经需要输入气血，这时只要大口地咽几口唾液就起到补气血的作用。针灸推拿治疗是临床使用较为普遍的非药物疗法，无副作用，便于临床操作，在临床中较受患者欢迎。失眠妇女多见，一般而论，乙癸同源，肝肾同居下焦，但男子以肾为先天，以精为本，女子以肝为先天，以血为宝，故女子失眠与血有关，女子属阴，以阴血为质，阳气不盛，加之经孕产乳诸般生理变化，心细敏感，情绪波动较大，肝气抑郁而欠舒畅，故七情郁结，情志所伤，是女性失眠的重要病因，故中医治疗女性失眠常补血。

2.2.6 光疗法(light therapy) 是利用阳光或人工光线(红外线、紫外线、可见光、激光)防治疾病和促进机体康复的方法。光疗法有助于人体正常睡眠节律的形成，调节丘脑的神经内分泌功能，改变失眠患者的睡眠-觉醒周期，从而达到改善睡眠质量的作用，主要用于睡眠节律失调性睡眠障碍患者。

2.2.7 音乐治疗 音乐治疗指运用音乐活动的各种形式，包括听、唱、演奏、律动等各种手段，使人消除焦虑、烦躁等负面情绪，从而促进身心健康、改善睡眠质量。

综上所述，非药物治疗方法较多，首先应分析睡眠障碍的原因，选择恰当的干预方式缓解患者的睡眠障碍，以减少安眠药物的不良反应。良好的睡眠习惯受益终生，良好心态更是睡得安心，活得开心。

[1]赵忠新，张照环.应给予睡眠更多的关注[J].中华神经科杂志，2011，44(8)：513-515.

[2]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45(7)：534-540.

[3]毛洪祥.慢性原发性失眠与人格及心理因素的关系[J].中国健康心理学杂志，2008，16(7)：787-789.

[4]高隽，朱国庆.5-羟色胺与睡眠和抑郁症的关系[J].国外医学：精神病学分册，2000，27(3)：148.

[5]Perlis ML，Pigeon WR.The neurobiology of insomnia[M]//Neurobiology of Disease.San Diego，CA：Academic Press，2006：735-744.

[6]李海燕，方剑乔.5-羟色胺及其相关代谢物与运动性中枢疲劳[J].长春中医药大学学报，2009，25(1)：65-66.

2013-10-29)

1005-619X(2014)03-0281-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.060