逐级穿刺P K P技术在老年人中下段胸椎骨折中的应用

2014-01-19 06:07石浪滔蒋成明向伟能
中国卫生产业 2014年18期
关键词:胸椎穿刺针成形术

周 赟 蒋 林 石浪滔 蒋成明 向伟能 唐 烨

湖南省长沙市第一医院,湖南长沙 410005

随着社会老龄化,老年骨质疏松患者增多,轻微外力即可引起骨折,尤其以脊柱多见,以往只能采取保守卧床治疗,费用、预后多,卧床并发症多,PKP作为近10多年引入国内的微创手术,纵多文献均提示较好的疗效[1]。目前临床胸腰椎PKP穿刺针可分为4.0 mm的粗针和2.5 mm的细针,各有优略,对于胸椎骨折尤其是中下段胸椎骨折,粗针存在穿刺风险高,穿刺角度不易掌握,细针存在扩张球囊容量小的缺点,逐级穿刺PKP技术可以很好的解决两者的矛盾。下面针对我科近几年老年胸椎骨折病例2012年5月—2013年10月所开展的中下胸椎逐级穿刺PKP技术进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例患者均为我科收治的老年中下段胸椎骨折患者,共计76椎,其中男性31例,女性27例,年龄在58~89岁之间,平均外伤性骨折引起的42例,其余无明显外伤或轻微外力引起。病椎情况:单节椎体骨折37例,双节椎体骨折15例,三节椎体骨折3例。其中胸7椎体6例,胸8椎体8例,胸9椎体7例,胸10椎体12例,胸11椎体20例,胸12椎体23例。术前骨密度检查均符合骨质疏松或严重骨质疏松诊断标准,所有患者均经MRI及CT检查证实为新鲜骨折,椎骨均无明显占位,无脊髓神经根受压症状及体征。

1.2 手术方法

手术器械采用山东冠龙生产的逐级穿刺PKP专用套管针及配套材料。手术步骤如下:常规俯卧体位,腹部悬空,脊柱呈过伸位复位。C型臂定位出伤椎双侧“牛眼”位置,根据患者术前CT、X线及疼痛严重程度决定进针点,通常取压缩严重或疼痛严重一侧作为穿刺点。常规消毒铺单,1%利多卡因局部浸润麻醉。先取2.5 mm细穿刺针,在C型臂机辅助下进针,当针尖正位影像位于“牛眼”内侧缘,侧位穿刺针超过椎体后缘2 mm时,退出穿刺针芯,置入专用导针,退出2.5 mm穿刺针外筒,更换4.0 mm粗穿刺针逐级扩大直到通过椎弓根全程,侧位片针尖不应超过椎体后1/3为最佳,通道建立完毕,依次置入加深钻花,加深通道至椎体前1/4位处为最佳。置入扩张球囊,压力控制在12~16Kpa,注入造影剂不超过4 mL,保持球囊在椎体内,不要超出终板及椎体周径,避免反复扩张,维持最大扩张状态至少5 min后,退出球囊,利用骨水泥推杆由深至浅缓慢分次推入膏状骨水泥,待前端骨水泥适当硬化后,逐步后移推杆,直至弥散满意,退出推杆,置入穿刺针芯,待骨水泥完全硬化后,逐步旋转穿刺针及套筒,安全退出,压迫止血,消毒包扎固定,术毕。

1.3 观察指标及统计学方法

观察术前、术后1 d及术后1周3个时间点患者的疼痛程度,采用10分制视觉模拟评分(VAS)评分[2],SPSS 17.0统计软件统计,评分结果以表示,对术前及术后两时间点VAS评分进行配对t检验分析,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

58例患者均采取一次手术穿刺完成治疗,手术穿刺、骨水泥注射成功率100%,术后所有患者均对手术疗效满意,术后未出现严重并发症。术后15例患者仍存在部分下腰痛现象,其中单侧腰痛12例,双侧腰痛3例,女性9例,男性6例,予以非甾体抗炎及理疗等物理治疗后好转,其中3例经痛点封闭治疗后好转。手术时间 20~60 min,伤椎骨水泥注入量 1.2~4.0 mL,平均3.5 mL,术后复查CT时骨水泥外渗约5例,其中1例椎管内少量骨水泥外渗,术后无不良反应,术中患者均可耐受穿刺手术。所有患者术后次日均能在腰围保护下自行下地活动,无严重并发症出现,术后住院时间3~10 d,术后常规予抗骨疏松等治疗。

2.2 术前、术后VAS评分对比

VAS评分由术前的(7.95±0.71)分降至术后1 d的(2.81±0.78)分及术后1周的(1.62±0.59)分。术后1 d及术后1周的VAS评分均较术前降低,差异有统计学意义 (P<0.01)。见表1。

表1 手术前后疼痛评分对比(±s)分

表1 手术前后疼痛评分对比(±s)分

注:与术前相比*P<0.01。

时间VAS评分术前术后1d术后1周7.95±0.71 2.81±0.7*1.62±0.59*

3 讨论

骨质疏松是老年患者椎体压缩骨折的首发因素。据统计,我国60岁以上人群中发病率为56%,其中女性发病率高达60%~70%。既往老年人椎体压缩性骨折,主要以保守卧床、药物理疗、支架保护等为主,存在治疗周期长,疗效差,痛苦多,并发症多等缺。而开放手术治存在创伤大,风险高,病患多难以接受。骨质疏松的椎体对内固定的把持力较差,容易导致松动、脱钉等风险[3]。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是近年发展较快的微创术式,适用于椎体良恶性肿瘤及椎体压缩骨折。Galibert等[4]于1987年在X线下经皮椎体穿刺骨水泥治疗椎体血管瘤,疗效满意。随后该技术逐步应用于脊柱肿瘤、骨质疏松等椎体病理性改变所致的疼痛,疗效显著。但PVP存在骨水泥渗透率高、注射压力高、压缩椎体高度难以恢复缺点。因此,20世纪末期,PKP技术应运而生,通过球囊在椎体内膨胀扩张,矫正椎体压缩畸形,同时减少骨水泥注射压力,降低骨水泥渗透几率[5]。本组58例患者,无一例出现神经损伤等严重并发症。术后复查CT出现5例骨水泥外渗,其中1例外渗至椎管内。经术前后CT详细对比,考虑系病椎周壁部分破损导致骨水泥外渗,其中椎管内外渗椎体系穿刺针过度内偏,导致椎弓根与椎体交界处皮质部分破损所致,故手术安全性较高。

逐层穿刺技术针对中下段胸椎而言,由于胸椎椎弓根较腰椎小,常规粗针穿刺风险大,手术难度高,故先采用细穿刺针进行穿刺定位,在确保穿刺安全性同时,逐级扩张,最后置入大球囊进行扩张,可以更好地恢复椎体高度同时为骨水泥注入创造更大的空间,减少注射压力及外渗风险,从而达到更好的弥散和止痛效果[6]。本组所有患者均采用单侧穿刺扩张治疗,未采用双侧穿刺扩张治疗,早期有学者提出双侧穿刺扩张可以取得更好的力学稳定,避免出现侧方不稳,同时可以注入更多的骨水泥,但在实际操作中,即使双侧穿刺注射亦很难达到绝对对称[7]。近期研究表明,单侧与双侧注射生物力学上及术后疼痛好转效果并无统计学差异[8]。本组患者穿刺时均由患者自我感觉疼痛明显侧进针,若两侧相同则采用椎体压缩程度更大侧进针,同时尽量增大注射内倾角,以使穿刺针尖尽可能靠近或穿过中线,以更好的弥散骨水泥,达到更好的止痛效果。此外,单次穿刺较双侧穿刺相比,特别是多节段椎体骨折患者,穿刺时间更短,创伤更小,减少了老年患者,尤其是不适应长期俯卧位患者的不适感,降低了手术风险,同时也减少了术中医患双方的放射损害[9]。本组患者术前术后VAS评分改善显著、提示疗效满意。术后所有患者疼痛均得到明显缓解,有效率达100%,15例患者术后存在下腰痛现象,术后经对症物理、药物、封闭治疗均取得较好的转归,可能系椎体骨折同时存在腰部其它软组织损伤所致。

因此,单侧逐级穿刺扩张PKP术,作为一种改良的PKP技术,对于中下段胸椎,尤其是多节段椎体骨折时,相对粗针穿刺,能取得更好的手术疗效及安全性,并且可以减少手术时间、患者痛苦、医患放射损伤,具有较好的临床应用价值。本组观察病例较少,随访时间较短,对术后远期效果尚待进一步观察。此外,对于骨水泥注入量及注入形态与腰痛缓解程度的相关性,目前仍有较多争议[10],仍需要较大样本的病例观察来评价。

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