透明质酸钠凝胶预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的疗效观察及护理

陶 洁 仝进毅 方礼妮 郑春兰

杭州市第一人民医院乳腺外科，浙江杭州 310006

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称之为Asherman 综合征， 是指由子宫内膜受损引起的宫腔肌壁面和（或）宫颈管的相互粘连，其临床表现主要为周期性腹痛，继发性月经减少，月经稀发甚至闭经，可导致不孕[1]。 宫腔镜电切术具有创伤小、恢复快、疗效高、可缩短患者住院时间等优点，广泛应用于子宫疾病的诊治[2]。 但术后宫腔粘连是宫腔镜电切术最主要的并发症之一，也是进一步外科手术的主要原因，目前尚无理想的防治方法[3]。 本研究采用透明质酸钠凝胶防治宫腔镜电切术后宫腔粘连，并经过精心护理，临床疗效满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年3 月～2013 年7 月在杭州市第一人民医院行宫腔镜电切手术的患者共120 例为研究对象。纳入标准：经诊断为子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、功能失调性子宫出血等疾病的患者；排除标准：①绝经后患者；②生殖道炎症及宫腔粘连者；③生殖道恶性肿瘤；④致异常子宫出血的其他全身性疾病。 将入选患者分为两组：观察组62 例，平均年龄（27.34±4.28）岁，术后于宫腔内涂布医用透明质酸钠凝胶2.5 mL；对照组58 例，平均年龄（30.13±3.65）岁，术后宫腔内放置圆形节育环。

1.2 器材与方法

手术器械为德国Storz 宫腔镜及手术镜， 检查镜外鞘5 mm，手术镜外鞘12 mm。医用透明质酸钠凝胶：常州药物研究有限公司，规格为2.5 mL/支，注册证号：国食药监械（准）字2011 第3640332。 患者取膀胱截石位，采用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉，在B 超引导下行宫腔镜手术，使用医用电极划开粘连组织，逐渐打开宫腔，最终使宫腔镜下宫腔形态保持正常或基本正常。

1.3 随访及术后处理

术后，两组患者均给予抗生素进行常规预防感染2～3 d，同时采用雌孕激素序贯疗法治疗3 个周期，以促进内膜修复。术后1 个月及3 个月分别再次行宫腔镜复查，评价两组患者宫腔形态、宫腔粘连的发生率、月经恢复状况及临床不良反应。对发生粘连松解后再次粘连的患者行二次松解术。

1.4 护理

1.4.1 术前护理 ①术前对患者进行健康知识宣教：介绍疾病的病因、发生发展和预后，向患者及家属讲解内镜手术的必要性和优势、手术方法、仪器设备、医护人员水平等，改变患者的认知和心理状态，消除患者紧张情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 ②术前准备：术前常规检查医疗仪器运行是否正常，患者进行必要的妇科检查、血液常规检查。 嘱患者术前禁食3～4 h，保持肠道清洁，并排空膀胱。

1.4.2 术中护理 患者取膀胱截石位，双腿戴上棉裤套，并轻轻固定于腿架上，保持舒适体位，做好安全护理，避免电灼伤；严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化，发现问题及时报告手术医生和麻醉师；保持静脉通路的通畅，保证膨宫液连续冲洗，及时补充膨宫液，防止发生“过度水化综合征”及静脉空气栓塞等并发症[4]。

1.4.3 术后护理 ①术后平卧0.5～1 h，给予氧气2～3 L/min，观察记录患者生命体征、阴道出血量、腹痛等各项状况，避免患者因麻醉药物及插管刺激出现坠床及其他意外。②对患者出现程度不同的腹胀及腰背酸痛，鼓励患者尽早活动，取舒适卧位，局部按摩和热敷，必要时遵医嘱使用止痛剂。③采取措施，密切观察并防止手术穿刺孔出血、阴道出血、术后感染等并发症的发生。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 宫腔粘连分类 分类按照欧洲妇科内镜协会制定的分类标准进行评价[5]。其中，纤维索状粘连及两侧宫角闭锁者为Ⅳ度；纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁者为Ⅲ度；子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见者为Ⅱ度。 宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常者为Ⅰ度。

1.5.2 疗效评价标准 疗效评价分为治愈、有效和无效[4]。①治愈：宫腔形态恢复正常，以宫腔镜下见双侧宫角与输卵管开口为标准；月经恢复，以月经由无到有，由少到多为标准。②有效：宫腔形态基本恢复正常；月经恢复，但月经量仍较少。③无效：术后宫腔再粘连且月经未恢复。 总有效=治愈+有效。

1.6 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0 统计软件包进行处理，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组治愈39 例，有效19 例，总有效率为93.55%；对照组治愈21 例，有效23 例，总有效率为75.86%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较（例）

2.2 两组术后宫腔粘连情况比较

两组患者经宫腔镜电切术后粘连情况的分级结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后宫腔粘连分级情况比较（例）

2.3 两组术后不良反应情况比较

两组患者的不良反应主要表现为月经量过多、经期延长、腹坠和腹痛，其中观察组的不良反应发生率为11.29%，高于对照组的不良反应发生率（27.59%），两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组术后不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

透明质酸为一种常见的酸性黏多糖，化学构成为葡聚糖醛酸，无种属特异性，组织中透明质酸广泛存在于羊水、胎盘、晶状体、关节软骨中；器官中透明质酸广泛存在于细胞质、细胞间质中，对细胞和细胞器官起着润滑和滋养的作用，并提供细胞代谢所需的微环境[6-7]。 透明质酸钠凝胶是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替形成的一种高分子多糖体生物材料，研究证明经先进生物技术提取精制而成的高纯度外源性透明质酸钠，无种属特异性，具有极优良的生物相容性，无毒副作用，无抗原性及过敏反应，作为一种可吸收的高分子生物医学材料被广泛用于外科领域，它对受损的宫内膜具有很强的黏附性，在宫腔内停留时间可达72 h，其在盆腹腔形成三维空间网络，起到了机械的阻隔屏障作用，可抑制毛细血管渗血，减少永久粘连骨架的血块数量，可避免组织接触面的纤维蛋白沉着，同时它具有调节酸碱度、渗透压、离子平衡的作用，从而有利于改善盆腔及腹腔内环境，有效减少脏器粗糙创面的摩擦，达到预防粘连的效果[8-9]。

近年来，医学上随着微创技术的不断发展，宫腔镜手术在飞速发展，宫腔镜下宫腔粘连分离已成为诊断和治疗宫腔粘连的主要方法，但治疗后再次发生粘连的概率较高，因此，如何预防术后再次宫腔粘连已成为目前医学界研究的热点及重点攻关的难点[10-11]。表1、2 可以看出，本研究在良好的术前术后全方位护理基础上，采用透明质酸钠凝胶预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的临床疗效较好，可显著减少粘连的发生率，总体有效率为93.55%，效果优于传统单纯放置节育环的治疗方法（P ＜0.05）。 3 个月内出现的临床不良反应主要有经量过多、经期延长、腰酸、腹坠及腹痛，其中观察组的不良反应发生率为11.29%，高于对照组的不良反应发生率（27.59%），两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。已有的研究表明，虽然宫腔镜电切术用于宫腔粘连分离有一定优势，但必须十分重视其术后并发症，比如子宫穿孔等[12-13]，因此，高质量的护理配合十分必要。 宫腔粘连可导致不孕，患者由于长期闭经、不孕，容易造成焦虑、抑郁等心理障碍，因此对患者的心理护理尤其重要。有些宫腔粘连患者对手术的期望过高，因此术前应告知患者病情的严重程度，术后可能存在的并发症等，使患者了解子宫内膜严重受损后的功能恢复需要漫长的过程，有时可能需要进行多次反复粘连分离才能达到治愈的目的[14-15]，同时对患者进行积极的用药指导和饮食干预也至关重要。 总之，通过医疗、护理及患者自身配合三方面的共同努力，才能更好地治愈宫腔粘连，使子宫内膜损伤得以更好的恢复。

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