吊带在手术治疗女性压力性尿失禁上的应用*

杨洁莹 陈南梁 张佩华

(东华大学纺织面料技术教育部重点实验室;纺织学院，上海，201620)

女性压力性尿失禁为较常见的中老年女性疾病，常与盆腔脏器脱垂相伴发生。调查表明，在美国，50%～85%的65岁以上妇女深受尿失禁困扰［1］;在我国，12%～29%的成年女性患有压力性尿失禁，绝经妇女中患病率约为50%。1997年，美国尿控协会在治疗女性压力性尿失禁的临床规范中提出：耻骨后尿道悬吊术和尿道下方悬吊带术是手术治疗女性压力性尿失禁的首选方法［2］。因此，吊带产品的应用和选择将为手术成功奠定基础。本文就近年来吊带的治疗原理、产品、材料的选择及吊带对疗效的影响因素分别进行阐述。

1 吊带的治疗原理

1.1 悬吊带术治疗原理

压力性尿失禁指当患者腹腔内压力骤然增加(如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物等)时，尿液就会不由自主地从尿道口流出;严重者行路、直立时即可发生［3］。从病理学来看，尿失禁的发生主要是由于尿道缺乏膀胱颈的支撑或括约肌失效。当尿道周围组织薄弱，尿道中段移动性增加，膀胱颈、近端尿道向下移位，导致尿道倾斜度增大，腹压增加时，膀胱内压不能被近端尿道内压所缓冲，故发生张力性尿失禁［4］。

手术治疗尿失禁旨在矫正膀胱颈和尿道的高度活动性，恢复尿道近端及相关支持组织在腹腔内的功能，使得膀胱尿道后角重建，提高患者尿道闭合压，从而控制尿道开闭［5］。1990年，Petros和Ulmsten［6］描述的妇女尿失禁的整体理论及1994年Delaney提出的“吊床学说”［7］，使得各种术式得到迅猛发展，尤其是尿道中段悬吊理论成为目前治疗女性压力性尿失禁的金标准。图1表述了吊带支撑尿道中段治疗尿失禁的原理。

图1 吊带悬吊尿道中段

1.2 悬吊带产品

悬吊手术种类繁多，如经耻骨无张力吊带悬吊术TVT，经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术TOT、Monarc，以及其他术式 MiniArc、TVT-Secur等。通常术中所用吊带为宽1 cm左右的窄型条带，其长度及配备装置有所不同。市场上的产品多以对应的手术命名，表1为不同生产商所开发的悬吊带产品及其手术路径。

表1 不同生产商生产的吊带产品及手术路径

2 吊带材料的选择

近年来，为了降低手术的复发率和并发症，除了探讨不同的手术方式，选择合适的吊带材料也极其重要。理想的吊带材料不仅应满足生物相容性，如尽可能小的异物反应、较少并发症、无感染等，而且应具有良好的机械性能，如具有一定的张力、弹性、耐久性等［8］，并能保证术中可调整、术后可移除［9］。

2.1 生物型吊带

采用吊带治疗尿失禁始于20世纪90年代初期，自体同源组织首先被投入使用，材料涉及肌肉组织如股薄肌、锥状肌瓣、提肌、球海绵体肌，以及更广泛使用的各种筋膜如腹直肌筋膜、阔筋膜、掌长肌筋膜等［10-11］。自体同源组织虽不会引起黏膜磨损及排异反应，但术前需进行组织采集及制备，采集自体组织时不仅会引起二次损伤，而且用患者自身组织修补可能达不到预期效果。

异体移植物主要有尸体筋膜、尸体真皮、脱细胞胶原基质［11］。异体移植物不会引起患者自身组织损伤，但若处理不当易导致本体排异反应，甚至感染。Crivellaro等用尸体真皮组织制成的尿道下方悬吊带RepliformTM对253名尿失禁患者进行了18个月的疗效观察，据统计，78%的患者表示完全治愈或病情有较大改善［12］。

异种材料主要有猪真皮基质、猪小肠黏膜下层，近年来一些组织工程吊带也有所研究。据Barrington等报道，40名患者在接受猪真皮吊带治疗观察6～18个月后，治愈率达到85%，但在某些个体中存在明显的排异反应［13-14］。Runtner等用SIS吊带对152名患者进行了4年的观察，93.4%的患者得以治愈［15］。2010年，浙江大学周晓辉等采用质轻且韧性、弹性和热稳定性均良好的针织结构蚕丝吊带，在小鼠模型上治疗压力性尿失禁显现出良好的效果［16］。

2.2 非生物型吊带

非生物型吊带主要指采用合成材料研制的悬吊吊带。相较生物材料，其优势在于良好的耐久性、可及性，长久的抗张强度及较高的治愈率等，潜在风险为吊带感染及组织侵蚀。据统计，合成材料吊带在悬吊手术中的成功率为61%～100%，然而有35%的患者进行了吊带移除，10%的患者有瘘管形成［17］。目前，用于制造吊带的合成材料主要有膨体聚四氟乙烯、聚酯、医用硅胶、聚丙烯等，部分复合涂层吊带也有尝试。表2为市场上出现的不同材料制成的吊带网片。

早期的合成材料吊带采用聚乙烯和膨体聚四氟乙烯制成。

Mersilene是典型的聚酯材料网片。1966年，Ridley用Mersilene制成窄型条带对患者实施阴道吊带手术，但术后出现了一系列较严重的并发症，如膀胱侵蚀、支架感染及尿道侵蚀［17］。Mior［18］及Kersey［19］均用自裁式的 Mersilene实施手术，平均治愈率约为89%，其中有2名患者形成膀胱尿道瘘管。

1988年，Horbach等［20］报道了首例使用膨体聚四氟乙烯Gore-tex网片制成的悬吊带进行手术，术后3个月治愈率约为85%，但出现了尿路感染、尿潴留等并发症。Bent等［21］采用Gore-tex对115名患有复发性尿失禁的病人进行手术，其中24名病患对吊带材料有明显反应，将取出的吊带经组织学分析，发现网片间隙中有革兰氏阳性球菌出现。

表2 不同材料制成的吊带及其特征

硅胶也曾作为吊带材料。Duckett等将医用硅胶吊带植入7名患者体内，术后所有患者得以治愈，但5人因存在较高的并发症需将吊带移除［22］。Stanton［9］和 Korda［23］等用机织聚对苯二甲酸乙二酯Dacron增强医用级硅胶所制成的吊带植入患者体内，手术成功率约为83%。硅胶材料因不易导致纤维化及瘢痕形成［24］，故易于移除或调整手术实施位置。

由于聚丙烯补片在疝气修补中取得良好效果，聚丙烯网片Marlex、Prolene等均用于制成吊带。Mrogan、Drutz、Hilton等报道了 Marlex吊带手术案例，平均治愈率为83.5%，但存在6%的吊带移除率、1.4% 的窦道形成［17］。2001年，Falconer等［25］对16名患者比较了聚丙烯Prolene网片和聚乙烯Mersilene网片在TVT手术中的疗效。临床显示，Prolene组的组织学分析中仅有微小的炎症反应;Mersilene在尿道周围结缔组织会有显著的异体反应。

一些复合材料制成的吊带，其基布和涂层材料均有区别，故其疗效应进一步探讨。有研究表明，硅涂层聚酯吊带Lift®的治愈率与聚丙烯吊带相差无几，但临床显示该吊带会导致较严重的感染，故该产品不够安全［26］。Kathleen等采用牛胶原注压式机织聚酯吊带ProteGen对患者进行悬吊手术，但侵蚀、感染、术后疼痛现象比较严重，该吊带已于1999 年被召回［27］。

总体来讲，合成材料的治愈率较高，4～8年间的平均治愈率为77%～90%。但感染并发症也较严重，硅胶吊带Silastic、膨体聚四氟乙烯Gore-tex、胶原涂层聚酯ProteGen的侵蚀率相当高，为11%～77%。相对而言，聚丙烯网片的侵蚀率仅为1%～3%［28］。因此，目前市场上的大部分吊带材料均由聚丙烯制成。

3 吊带疗效的影响因素

对于合成材料吊带而言，阴道和尿道侵蚀等一系列并发症除了与患者自身的身体因素、年龄、手术实施方式及吊带材料相关，还与所成网片的特性有关。普遍认为，弹性为20%～35%的轻质、惰性、大孔的单丝修补材料能提高手术成功率并减少并发症。因此，组成网片长丝的特征以及网片的成型方式、形态和结构都会对最终疗效产生一定的影响［29］。

3.1 纱线组成

单丝和复丝材料制成的吊带，其整体炎症反应和排异反应均有差异［30］。据统计，用于治疗尿失禁的聚丙烯吊带的侵蚀率为1%～3%，但结构中若存在小于10 μm的微孔结构，侵蚀率将高达17%～20%［29］。TVT与IVS吊带是应用较广的聚丙烯悬吊吊带，前者由I型大孔单丝聚丙烯组成，后者为III型大孔复丝聚丙烯补片，见图2(a)和图2(b)。相较而言，单丝网片的排异反应更少，感染率更低。这主要由于复丝结构中存在小于10 μm的缝隙，巨噬细胞太大无法进入网片，从而不能将渗入补片的细菌吞噬，因此导致接触组织感染，通常需将网片移除［31-32］。Michele等采用无张力吊带TVT与经阴道吊带IVS分别对95名患者进行手术，发现这两种吊带对治疗尿失禁均有效，治愈率分别为85%与72%，在IVS组中，9%的患者因出现阴道侵蚀症需将网片移除。当然，IVS复丝网片也具有优势，如柔软、延伸性小，更易在术中调整位置，术后出现排尿困难和闭尿的情况很少［33］。

图2 吊带的针织结构

3.2 吊带织造及形态

类似于其他医用补片，悬吊吊带也朝着孔洞更大、更柔软轻薄的方向发展。针织吊带产品因符合上述要求而广受青睐。市场上的非织造吊带如Gore-tex因存在较高的并发症而受到冷落，由聚丙烯单丝热黏合制造的非织造网片ObTape和Uratape在临床中因易发生卷曲折叠而难以置入［34］，ObTape更因耐受性差和较高的侵蚀率已从市场上召回［35］。具有牛胶原涂层的聚丙烯机织吊带ProteGen，也因严重的感染和术后疼痛而颇遭苟议［36］。

目前，与吊带相关的最严重的问题是“侵蚀”。市场上所见吊带产品多为薄片状形态，然而片状吊带边缘相对较为尖锐，在进行如TVT或SPARC手术时可能损伤腹壁组织，并擦刮到尿道，患者在排尿时会有灼痛感。Greenhalgh和Wyndmoor认为吊带可以制成管状结构，因管状吊带无锋利的边缘，故在手术放置时，无论朝向如何，甚至因放置不当引起吊带扭曲，都能避免类似于扁平吊带的边缘对阴道或尿道的损伤，因此管状吊带比片状吊带更不易引起侵蚀。管状结构的另一优势在于其能提供一定的轴向刚度，使该吊带施加于尿道的压力不会发生显著改变。该管状结构的织造方式建议采用经编网状结构、机织纱罗结构或三轴向编织［37］。

3.3 组织结构

吊带的组织结构影响网片孔径大小、厚度、强力、刚性和弹性等，网片侵蚀的一个重要因素是植入材料与周围组织的生物机械性能不相适应，故选择合适的组织结构对减少吊带并发症有着重要作用［38］。目前市场上多数产品虽采用聚丙烯经编制成，但由于其组织结构不同，故疗效也稍有差异。

在1968—1985年间，Morgan等用 Marlex对281名患有复发压力性尿失禁和9名原发压力性尿失禁的患者进行尿道悬吊手术治疗。经过5年对208名患者的跟踪调查，发现手术成功率为77.4%，并发症主要有膀胱颈梗阻及慢性膀胱炎［39］。而有研究表明，TVT手术采用 Prolene结构后，发现10 000例临床试验中都无排异反应［40］。尽管Marlex和Prolene都由丙纶单丝制成，但前者为经缎组织，后者为经平组织，组织结构见图3(a)和图3(b)，对应的孔径分别为600和1 500 μm。研究表明，孔径越大，吊带的柔性越好，越不易引起周围组织受损。目前市场上的吊带产品除TVT吊带以外，SPARC也采用与Prolene相同的结构。

图3 吊带的组织结构图

吊带组织结构千变万化，图3(c)和图3(d)为Coloplast公司的Aris®和Bard公司的Uretex®的组织结构图。Martin等研发了几种无张力弹性吊带结构［41］，见图4。在其申请的专利中，吊带宽度方向上边缘纱线为组织结构的一部分，无开放端，从而避免了吊带边缘的尖锐纱线刺激组织而引起损伤。这与法国 Aspide Medical公司研发的Surgimesh®的结构原理类似。

图4 四种无张力弹性吊带垫纱运动图及Surgimesh®样品

4 结语

本文介绍了吊带产品在治疗尿失禁手术中的运用原理，归纳了市场上常见的吊带产品及其特征，着重提到了吊带材料的选择及影响吊带疗效的基本因素。从目前的研究来看，各种悬吊手术对应的吊带疗效各有千秋，而聚丙烯悬吊产品是悬吊手术的最佳选择。同时，针织结构尤其是经编结构在保证一定的强度、弹性和耐久性的同时获得了大孔形态，从而促使巨噬细胞进入吊带而减少感染和侵蚀。在临床上往往根据医生所偏好的手术方式选择对应的悬吊产品，未来悬吊带的研发和选择将聚焦在保持甚至提高疗效的同时，如何进一步减少并发症，并开发出术中操作方便、更安全的产品。

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