角膜塑形镜疑难问题处理方法（二）

齐备/文

（续）

2.反转弧的配适状态分析

2.1 反转弧曲率的补偿作用原理

角膜塑形镜的工作原理是利用镜片基弧对角膜中心区定量压平（planish）来完成的，这就要求镜片的基弧较角膜中心区平坦，当镜片的中心部较角膜同区平坦时，镜片的周边部就会翘离角膜，使镜片无法与角膜稳定附着，故需使位于镜片旁中心部的反转弧曲率适度弯曲，使之补偿抵消基弧曲率的平坦度，只有这样镜片内曲面周边部才能降落回归到角膜表面，位于镜片的周边部配适弧才能与角膜间产生附着张力（图11）。

图11 反转弧曲率的弯曲补偿作用

2.2 反转弧补偿需求量的分析

理想的反转弧补偿是指在基弧充分的压平角膜中心区的情况下，反转弧适当弯曲后其外缘恰好能接触角膜面，若将基弧和反转弧涵盖的范围称为治疗区（treatment area），反转弧补偿量值应该由治疗区角膜的矢深s和直径d的比值u决定（图12），u称为反转弧的补偿系数（compensation coefficient），与反转弧的曲率焦度正相关。

u=s/d…………………………公式1

图12 反转弧的补偿系数u值

治疗区角膜的矢深s由角膜偏心率e值决定，直径d可由角膜水平径d推断，角膜偏心率和角膜水平径均存在着个体差异。虽然反转弧补偿需求定量应与基弧曲率的平坦量正相关，但因不同角膜存在着形态上的个体差异，即使基弧曲率的平坦量相同，不同的角膜对于反转弧的弯曲补偿需求量也不相同。多数角膜塑形镜的设计方案已考虑到使反转弧的补偿系数u值适应人群绝大多数角膜，但仍然有少数配戴者角膜不能适应常规设计角膜塑形镜的反转弧补偿量值。

2.3 反转弧的配适状态异常类型

反转弧的配适状态异常主要表现为跨越位和游离位两种。

2.3.1 跨越位

（1）静态配适。跨越位（vaulting）配适的配适弧与同区角膜完整稳定接触，形成宽大无荧光暗区；但由于镜片反转弧补偿过度，基弧与角膜中心区无接触面或接触面较小，基弧区形成荧光素蓄积，或形成反转弧极宽大荧光素染色环（图13）。

图13 跨越位静态配适

（2）动态配适。由于有良好的配适弧附着，跨越位配适镜片定位居中或偏位≤0.5mm，瞬目移动量1.0～2.0mm。

（3）角膜地形图表现。跨越位配适表现为较大面积的中心岛，与低跨位地形图相近，只是中心岛的面积占中心短波减焦区的60%～80%，中心岛表现为长波增焦灶，环绕小面积短波减焦区，周边有反转弧增焦环痕迹，形似张口伸舌，故称为舌状（tongue）图形（图14A）。适矢面观可见镜片配适弧与角膜平行接触，而基弧跨越角膜中心区（图14B）。

图14 跨越位角膜地形图和配适矢面观

（4）临床表现。由于反转弧补偿过度，基弧对角膜中心区压力微弱，故在角膜光学区形成较大面积增焦灶，塑形效果较差，塑形视力0.2～0.4，始终有单眼复视或眩光，由于角膜存在获得性不规则散光，主观屈光测试常无法将视力提高至术前矫正水平。

（5）处理方法。由于基弧区荧光素蓄积，角膜地形图显示为中心去拱顶图形，跨越位配适很容易被误诊为低跨位配适。但修正性试戴评估，将试戴片调整为平坦0.25D～0.50D以后，发现配适弧呈高跨位配适，而基弧区荧光素蓄积始终不能改善，故镜片的常规设计规格无法纠正跨越位配适。

跨越位配适是由于配戴眼角膜治疗区直径过大，矢深过小，导致常规设计的镜片反转弧补偿过度，因此可试增大基弧直径（图15A），或减少反转弧的弯曲度（图15B）来改善配适，因改变镜片的总直径的自由度很小，最简单的方法是将反转弧的曲率焦度降低0.125D或0.25D。

图15 跨越位配适的修正方法

2.3.2 游离位

（1）静态配适。游离位（freeing）配适基弧区大量荧光素蓄积，基弧与角膜接触面≤2.0mm，反转弧呈≥3.0mm的宽大荧光素染色环，反转弧下方荧光素蓄积充盈似高跨位，但瞬目后可见荧光素自各方位逸入镜片下（图16）。游离位配适的典型特征表现为荧光素排空极快，常不能维持1min。

图16 游离位静态配适

（2）动态配适。游离位镜片表现为片位不定或偏位，瞬目后镜片移动量＞2.5mm。部分案例镜片下落受上眼睑控制，速度先慢后快，并以角膜中心为支点发生“自转”。

（3）角膜地形图表现。游离位配适的角膜地形图表现为无定形礁石状长波斑块，称为礁石状（skerry）图形（图17A）。适矢面观可见镜片配适弧与同区角膜无接触，基弧中心与角膜接触面积小（图17B）。

图17 游离位角膜地形图和配适矢面观

（4）临床表现。由于反转弧补偿不足，配适弧不能整体接触角膜面形成附着张力，故基弧对角膜中心区压力微弱，塑形效果较差，塑形视力0.2～0.4，下午矫正视力尤差。受眼睑压力影响，镜片上下翘动，可使角膜形成大致为水平轴位的增焦柱镜。始终有单眼复视或眩光，由于角膜存在获得性不规则散光，主观屈光测试常无法将视力提高至术前矫正水平。

（5）处理方法。由于瞬目后荧光素逸入镜片下，且镜片移动量偏大，游离位配适很容易被误诊为高跨位配适。但进行修正性试戴评估，将试戴片调整为弯曲0.25D～0.50D以后，发现配适弧呈低跨位配适，而基弧区仍旧有荧光素蓄积，反转弧仍然为＞2.5mm的荧光素环，故镜片常规设计规格无法纠正游离位配适。

游离位配适是由于配戴眼角膜治疗区直径过小，矢深过大，导致常规设计的镜片反转弧补偿不足，因此可试缩小基弧直径（图18A），或增加反转弧的弯曲度（图18B）来改善配适，简单的修正方法是将反转弧的曲率焦度增加0.125D或0.25D。

图18 游离位配适的修正方法

3.镜片偏位分析

3.1 镜片偏位的致因

镜片偏位是角膜塑形镜验配中最常见的疑难问题之一，导致镜片偏位的因素主要为眼睑力和眼睑位置、角膜形态和镜片配适等，但常见于上述多重因素同时存在。

（1）眼睑因素。角膜塑形镜的内曲面中心区域与角膜的形态不吻合，削弱了镜片与角膜的附着张力，若配戴者眼睑力偏大且不均衡，或睑裂位置偏上或偏下，则在眼睑的推移作用下，很容易导致镜片偏位。

①颞下偏。镜片几何中心偏向颞侧0.5～1.5mm，下方约0.5mm较为常见。主要因为上眼睑张力鼻侧大于颞侧，若眼睑力较大则瞬目后镜片就会向颞下方偏位。

②下偏。瞬目后镜片自然下垂，越过中间位下边缘与角膜缘相切，或下边缘越过角膜缘约0.5mm。主要因为睑裂位置偏下（图19A），上眼睑将镜片向下推移，下眼睑不能限制镜片下垂。

③上偏。瞬目后镜片缓慢上移，上方部分镜片越过上睑缘。主要因为睑裂位置偏上（图19B），下睑缘将镜片向上推移。

（2）角膜因素

①角膜嵴偏位。角膜最弯曲的部分称为角膜嵴（corneal crest），从角膜地形图的测试结果可知，并非所有的角膜最弯曲的部分均位于几何中心，角膜嵴所在的位置即形成局部球面体系，镜片的基弧必然会以自身的球面体系去追寻角膜嵴所在的位置，导致镜片偏位。多数角膜嵴位于角膜颞下方或下方（图20A），故角膜因素引起的镜片偏位常见于颞下偏，但也有角膜嵴位于角膜上方（图20B），使镜片向上方持续性偏位。

图20 角膜嵴偏位的地形图

②角膜环曲面。若角膜面呈较高度的环曲面，因镜片的球面形配适弧与环曲面角膜无法形成完整的接触面，使镜片的附着面减少20%～40%，镜片的内向张力降低，则镜片容易受眼睑因素影响发生偏位（图21)。

图21 角膜环曲面的地形图

③镜片因素。如前所述，镜片的配适弧若没有与角膜形成中跨位配适，各种配适异常均导致镜片与角膜之间的附着张力不足，镜片在泪液上漂移，无论是上述眼睑因素还是角膜因素影响镜片的定位，镜片就很容易偏位。高跨位配适、游离位配适、以及角膜高度环曲面引起镜片偏位的概率较高，低跨位配适受角膜因素的影响也常常发生偏位。

3.2 镜片偏位的表现

镜片偏位后与角膜之间失去了主要的配适附着关系，戴镜后表现为角膜地形图异常和视觉异常。

3.2.1 配适状态分析

镜片偏位方向形成偏位轴，与偏位轴相垂直的方向称为垂直轴（图22）。

图22 偏位镜片的偏位轴和垂直轴

沿垂直轴观察配适状态的矢状面，见镜片基弧偏离角膜中心，根据镜片配适弧的跨位高低不同与角膜形成大小不等的偏位接触面，反转弧与角膜面形成低径间隙和高径间隙（图23A）；沿偏位轴观察配适状态矢状面可见到配适弧被不同程度架空（图23B）。偏位角膜地形图可见清晰的上述配适状态（图23C）。

图23 偏位镜片的配适状态

中轻高跨位偏位，角膜地形图可见短波减焦区偏离角膜中心，压平直径达3.0～4.0mm左右，反转弧形成酷似新月形的长波增焦区，红色新月图形中间见绿色反转弧外缘压迹，称为新月型（crescent）图形，矢面观见镜片偏位，基弧与角膜接触面仍较大（图24A）。重度高跨位则见红色新月图形变小，月牙尖角处变钝（图24B）。

图24 高跨位配适偏位角膜地形图

轻度低跨位偏位，中心区可见椭圆形低矫减焦区，反转弧形成椭圆形长波增焦区，形似鞋底，称为鞋底型（sole）图形，基弧与角膜接触面较小 (图25A)；中度低跨位偏位，中心区可见窄长低矫减焦区，反转弧形成相对应的弯弧和斑块长波增焦区，形似弯月和星星，称为星月型（star & crescent）图形(图25B)；重度低跨位偏位，中心区无减焦区，可见酷似飞机形的长波增焦区，称为飞机型（airplane）图形（图25C）。

图25 低跨位配适偏位角膜地形图

3.2.2 临床表现

（1）矫正视力不良。从上述分析可知镜片偏位以后配适弧与角膜之间已无预期的附着张力，镜片漂移偏位，甚至部分镜片偏出角膜缘，镜片依赖远侧缘与球结膜形成限制性定位，角膜旁中心区形成倾斜塑形区，表现为不同程度的像散性散光，屈光测试可检出≥-1.00D获得性散光。且因塑形中心偏离角膜中心，影响塑形效率，使矫正量不同程度的低于设计量。部分高跨位案例因角膜缘限制了镜片偏位程度，远侧配适弧与角膜边缘形成姑息配适，仍然可以有较好的矫正视力。

（2）复视和眩光。镜片偏位导致角膜光学区不规则性散光，使入眼光线发生不同程度散射，发生单眼复视、眩光，部分配戴者主诉目标物对比度下降，有灰白色雾视感。镜片偏位导致角膜倾斜，诱发棱镜效应，可形成双眼融像性疲劳，甚至双眼复视。

（3）低跨位配适偏位使得镜片反转弧外缘在角膜上形成压痕，长时间配戴形成偏位轨迹，使得试戴评估时不同参数的试戴镜片均停留在偏位状态，难以获得理想的配适弧修正参数。

3.2.3 镜片偏位的处理方法

镜片偏位若是由于配适不当所致，较容易修正；若是由于配戴眼条件所致，则很难完全达到理想的居中定位。

（1）镜片偏位原因的鉴别。

①配戴试戴片10～15min以后，至镜片与眼环境达到稳定状态，用双手拇指轻轻撑开配戴者上下眼睑，若镜片能够稳定地回到居中位，则证实镜片的偏位是由于眼睑因素所致；若镜片仍然位于偏位状态，则证实镜片的偏位是由于角膜嵴偏位所致，可参考配戴眼塑形前的角膜地形图加以判断。

②在被测眼内滴入荧光素钠染色剂，仔细观察镜片的静态配适，若有任何高跨位、低跨位、跨越位或游离位配适状态，或因角膜环曲面导致配适不稳定等，均可能是镜片偏位的诱发因素。

（2）镜片偏位的修正

①若镜片偏位是由配适不当所致，高跨位或低跨位可适当修正配适弧试戴参数，跨越位或游离位则应考虑修正反转弧订单参数，同时适当增加镜片的总直径至10.8～11.0mm。

②若镜片偏位是由眼睑因素所致，可考虑适当将配适弧参数弯曲0.125D，或增加镜片的总直径，以增加镜片与角膜之间的矢深张力来克服眼睑力的影响；若镜片偏位是由角膜嵴偏位所致，则需增加镜片总直径至10.8～11.0mm，利用角巩膜缘限制镜片过度偏移。

③对于一些顽固性镜片偏位，在基弧配适合适的情况下，将镜片总直径逐量增大至11.0～11.8mm是唯一可行的方法，增大镜片的矢深同时增大配适弧面积，可最大限度地增加镜片的内向合力，使镜片维持在相对居中的位置。

④若低跨位配适同时伴发镜片偏位，则需停戴1～2周，当角膜偏位轨迹消除再进行修正性试戴评估，否则试戴片始终停留在前次戴镜形成的偏位压痕中。