西南地区多重耐药菌的感染预测因素研究①

汤丽霞，韦中盛，龙显科，王俊利，李江丽，陈文成，何思陆，何小群

（右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000 E－mail：tanglixia1991＠163.com）

多重耐药菌（MDRB）的出现已经危害到了社会，细菌对一种或多种抗生素产生耐药现象不仅限制了临床医师对某些治疗药物的应用，甚至导致临床治疗失败。因此受到专业人员应对耐药细菌的多样性、流行趋势和适宜的治疗手段密切关注。为了解西南地区MDRB的医院感染危险因素，制定并实施相关的感染预防控制措施，以减少细菌多重耐药性的发生，甚为必要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年8月～2013年5月在右江民族医学院附属医院、百色市人民医院、文山州人民医院、兴义市人民医院住院的患者为研究对象。床边了解患者的感染情况，对入住呼吸重症监护病区（RICU）的全部患者，追踪观察直至该患者转出RICU 至普通病房48h为止；共随机问卷调查438例，其中男310例，女128例；年龄25～80岁，RICU 住院时间3～90d。

1.2 调查情况 从126例感染患者中分离出病原菌168株，其中MDRB61株，泛耐药细菌20株。MDRB来源重症呼吸感染45例，脑血管病合并肺炎2例，其他基础病并发肺间质纤维化继发感染6例，泌尿系统感染2例，心肌梗死合并肺炎1例，其他5例。

1.3 感染因素相关指标与检测 将调查结果分为感染组和非感染组，对感染组可能危险因素进行单因素分析，其中性别、入住RICU 时间、入住RICU 次数、有创机械通气（＞48h）、应用抗生素的种类数、应用碳青霉烯类抗生素、留置导尿时间＞1d、留置胃管时间＞1d、深静脉置管时间＞1d、合并糖尿病等10个因素构成MDRB感染的危险因素，并收集标本进行微生物检验，鉴定结果观察，分析MDRB。医院感染诊断标准参照WS／T 312－2009《医院感染诊断标准》。

1.4 MDRB判定标准 MDRB是指治疗该菌感染的有效药由不同类抗菌药3种以上（含3种）产生的耐药菌株［1］。

2 结果

2.1 医院感染监测情况 共随机调查438 例患者四家医院。四家被查医院中，医院感染率最高为43.33%，最低为22.50%，见表1。

表1 医院感染调查情况

2.2 各种细菌检出构成比 在438份临床标本中共检出病原微生物168株细菌，其中G－杆菌81株，构成比为48.21%，G＋球菌69株，构成比为41.07%，真菌18株，构成比为10.71%，各种细菌的分布，见表2。

2.3 MDRB 检出构成比 在168 株病原菌中，共检出MDRB61株，检出率为36.31%，检出泛耐药菌20株，检出率为11.91%，MDRB最多的为鲍曼不动杆菌共19 株，检出率为31.15%，其中有15株为泛耐药鲍曼不动杆菌；其次是铜绿假单胞菌11株，检出率为18.03%，其中有5株泛耐药铜绿假单胞菌，见表3。

表2 168株病原菌检出构成比

表3 MDRB构成比 （株，%）

2.4 MDRB 危险因素监测情况 MDRB 感染者平均年龄（50.00±20.85）岁，男性患者感染率为75.41%，入住RICU 次数增多，感染机会增大，有创机械通气的感染率为32.78%，见表4。

2.5 MDRB对药物的耐药情况 在168株病原菌中，检出前5位的MDRB分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肠球菌，鲍曼不动杆菌对头孢他定、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率分别为94.73%、100.00%、94.73%、100.00%，铜绿假胞菌对氨曲南、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺和哌拉西林的耐药率分别为90.90%、和100.00%，肺炎克雷伯菌对庆大霉素的耐药率达100.00%，G＋的表皮葡萄球菌耐药率较低，对庆大霉素的耐药率为85.71%，肠球菌易产生多重耐药，对庆大霉素和环丙沙星、克林霉素耐药率分别为100.00%和80.00%。

表4 耐药性危险因素单因素分析

3 讨论

3.1 多重耐药发生机制 本组研究结果显示MDRB中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌为主，与文献报道结果一致［2］。同时在鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌两种细菌多表现为泛耐药性。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，在侵入性治疗、重症感染或免疫功能降低的患者中可通过内源性或外源性感染。多重耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌整合子基因结构携带多种耐药基因，该菌的质粒上存在blaOXA 23 基因，可引起不同菌株之间或不同种属菌株之间耐药基因的转移，从而导致耐药菌株的暴发流行。

3.2 临床应重视MDRB的检出 该细菌耐药性高、致病力强，是医院感染病原学、流行病学、细菌耐药性的监测和控制的重点。在本组调查中，一次入RICU 和二次入RICU 的患者对MDRB的检出率较高，检出率为57.38%～73.77%，住院时间越长，暴露几率越高，感染MDRB概率大［3］，本次调查显示长时间住院患者感染MDRB的感染率高达57.38%。此况提示：医院的RICU 病房是MDRB的聚集地，对此类病房应加强医院感染的管理。对检出此类病原菌的患者，应采取有效的防控措施，做到阻断传染途径，保护易感人群，避免MDRB株在重症监护病房的流行和蔓延。

3.3 机械通气可引起下呼吸道感染 当进行气管插管时，直接损伤咽喉部，细菌可跨越咽喉部的屏障，破坏了气管的自然防御功能，导致细菌的定植。据报道［4］，侵入性治疗医院感染率达86.7%，特别是接受机械通气的患者中，肺部感染的患者明显升高，是未进行机械通气患者的4 倍［5］，患肺炎的危险性平均每天增加1%～3%，病死率明显增加；本研究显示，机械通气MDRB检出率32.78%，泛耐药的检出率为50.00%，与吴启明等报道［6］介入性治疗MDRB检出率43.2%相近。所以说机械通气是发生MDRB感染关系密切的危险因素。提示MDRB感染因素机械通气而增加。

3.4 高危因素 本组调查，MDRB感染75%为老年人，平均年龄（50.00±20.85）岁，老年人因免疫系统功能减退，对外界病原微生物的抵抗能力低下，加上老年人有各种基础病、慢性疾病，都是造成感染的危险因素。在本组调查还显示，G－菌是院内感染主要致病菌，MDRB的比例为36.31%要低于杨慧等报道的MDRB的比例66.6%［7］，在临床G－杆菌的耐药性增高原因为G－杆菌在头孢菌素的诱导下，通过质粒介导产生超广谱β内酰胺酶，这型酶能水解头孢菌素类、青霉素类以及单环酰胺类抗菌药物，还可以攻击头霉素类、含酶抑制的复合制剂等多种抗生素。在抗菌药物选择性的压力作用下，使细菌耐药性不断增高。本组调查显示MDRB检出率非发酵菌为49.18%，肠杆菌为14.75%。G－对第三代头孢菌素耐药性明显差异，非发酵菌和肠杆菌耐药率是分别为52.63%～94.73%和50.00%～66.67%。根据耐药与药敏谱综合分析可以看出，非发酵菌所产生的β内酰胺酶明显大于肠道菌。

综上所述，由于不合理的使用抗菌药物都会产生MDRB，特别是无指征滥用抗菌药物，因此必须加强抗菌药物的管理促进合理用药，是降低耐药菌特别是对MDRB 所采取的有力措施。对住院时间长的或者多次进入RICU 的患者，接触MDRB的概率增多，凡接受侵入性治疗的，如静脉留置输注针、导尿插管、有创机械通气、留置胃管等患者MDRB感染率要高于没有接受过侵入性治疗患者。MDRB是条件致病菌，在医院内一旦出现，就会粘贴在环境的物体表面、各种医疗用品及医务人员的手等任何物类上，很难被根除。为了降低MDRB的流行，一旦发现疑似病人，应及时采集标本进行病原学检测，及时发现、及时诊断，及时报告，做到早诊断、早治疗、早预防、早控制。应对MDRB感染者做好消毒、隔离工作，根据监测结果，及时采取防范和隔离措施，有效地控制院内感染，以减缓耐药菌的扩散与流行。

［1］ 宋有良，吴同生.多重耐药菌感染的治疗进展［J］.安微医药，2007，11（3）：251－253..

［2］ McGowan JE Jr.Resistance in nonfermenting gram－negative bacteria：multidrug resis tance to the maximum［J］.Am J Med，2006，119（6Suppl）：S29－36.

［3］ 林金兰，李六亿.多重耐药菌医院感染的现状及研究进展［J］.中国护理管理，2009，10（12）：76－77.

［4］ 孙晓，张平，华卫红，等.多重耐药菌医院感染相关因素与控制［J］.现代医药卫生，2009，25（16）：2535－2536.

［5］ 朱爱萍，朱彦，王新民，等.多重耐药菌感染监测与预防控制措施［J］.医药论坛杂志，2010，31（20）：175－176.

［6］ 吴启明，关明英，林仕英，等.医院感染多重耐药细菌的检测及分析［J］.现代诊断与治疗，2010，21（5）：263－266.

［7］ 杨慧，向平超，郭伟安，等.RICU 多重耐药菌的耐药及危险因素分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：19－22.