论PDCA在医院评审中的运用

眭春芳

镇江市丹徒区人民医院院办公室，江苏镇江 202028

PDCA 作为医院评审工作中普遍应用的原理，在推进医院质量管理、实现医疗质量和安全方面具有重要作用，深入研究PDCA 循环中的各项计划，加强执行力度，完善相应的监督机制，落实切实可行的行动，对于医院的等级评审工作有极大的帮助，同时能提升医院管理的成效。

1 PDCA 的内涵

PDCA 循环又被称为质量环，它是管理学中的一个比较通用的模型，它是指在对某一事物进行全面质量管理时，所应该遵循的科学程序，是质量计划的制定、组织、实现的全过程，按照PDCA循环，不停地进行循环运转。PDCA 循环将其运用到质量管理工作中，更是能够收获很大的成效[1]。

2 PDCA 与医院评审

PDCA 由四个英文字母组成，这四个英文字母也代表了不同的含义，P 主要是指Plan，也就是计划的意思，它可以包括方针和目标的制定，以及相关的活动计划等。D 主要是指Do，即执行的意思，也就是在质量循环中，进行具体运作的方式，以及计划的内容等。C 即Check，检查的含义是指对实施过程的结果进行考评，分清哪些是对的，哪些是错的，然后找出问题的关键。最后A 即Action，是指对问题进行相应的处理，对成功的经验予以重视，对失败的经验予以总结，然后将未能够完成的问题，放到下一个PDCA 循环之中，简而言之就是每级工作中都存在一个PDCA 循环[2]，各级循环环环相扣，将问题一层一层的解决，进而形成一个良性的过程。

医院评审围绕五个关键词：质量、安全、服务、管理、绩效。由于医院管理的核心是质量管理，比如医护质量、服务质量、患者安全等，将PDCA 循环应用到医院的质量管理中，有利于医院开展质量持续改进的评审工作，使医院管理者更加重视与患者、职工的交流和沟通，重视来自第三方的社会评价，增强了职工的服务意识，有利于提高医院的管理质量，使医院的评审工作顺利展开。

3 PDCA 在医院评审中的使用标准

根据原卫生部（2012年版）的二级综合医院评审标准实施细则规定，评审采用A、B、C、D、E 五档表达方式，其中二级甲等的综合判定必须达到以下要求：C 级必须≥90%，B 级必须≥60%，对于A 级的要求更加严格，要≥20%[3-4]。在医院的相关管理和实践过程中，要根据评审的标准，不断改进自身的管理机制，健全管理制度，将评审的核心思想贯穿在医院评审的始终。

PDCA 的运用也是医院质量体系持续改进的需要，由于医院的质量持续改进管理组织，一般是由医院的质量与与安全管理委员会和各相关质量委员会组成，科室的质量管理小组是其中最基本的单元，而在进行质量管理时活动时，就包含了PDCA 的四个阶段，而且持续不断地进行循环，在一定程度上满足了质量管理体系不断改进的需要。

在新一轮（2012 版）的医院评审工作中，根据PDCA 循环原理首次引入追踪方法学，改变了传统的医院评审模式，比如单一的汇报模式、资料审核、现场查看等传统方法，缺陷是不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，来考核医院整体服务能力的评价方法。其核心是以“以病人为中心”，强调患者安全和医疗质量的持续改进。通过个案追踪、流程追踪等一系列过程，对医院管理中的质量体系进行评估，进而判定医院的质量管理体系是否合格，是否遵循PDCA 循环，是否能够持续改进。具体的评审标准结果见下表1 所示。

表1 PDCA 评审标准

4 PDCA 在医院评审中的实例运用

根据新一轮的评审特点，将PDCA 循环引入到医院的评审理念和方法之中，以期能够实现医院的全面质量改进。为深刻领会PDCA 的循环特点以及具体内容，加强对持续质量改进的认识，本文从我院在进行PDCA 进行二级乙等评审项目中，以提高不良事件上报率的质量持续改进为例，进行简单的阐述。

表2 2013年各职能科室不良事件汇总

表3 2013年不良事件发生类别情况汇总

4.1 项目背景

为更好的实现患者安全目标，提高医疗服务质量，降低医院医疗事故的发生，现将我院2013年全年各职能科室上报的不良事件进行统计分析、提出整改建议。

4.1.1 统计结果 见表2、表3。

4.1.2 统计分析 在2013年全年中，医院不良事件共报告203例，护理部上报63例，医教科62例各占31%；其次是药剂科29例，占14%;总务科、感管科各19例,各占9%;设备科11例,占5%。在报告的不良事件中主要为ADR65例占比32%、压疮47例占比23%、输液反应26例占比13%、其他类24例占比12%，非计划再次手术、压疮、针刺伤等占比较少，通过统计，各科针对主要不良事件，做了相应的质量管理，使主要不良事件的发生率在逐月下降，提高了患者就医的满意度。

4.2 PDCA 循环过程

首先要在医院各科室内部成立相应的质量控制小组，然后对产生不良事件的原因进行一系列的调查分析，目的是为了减少不良事件的发生，提高医院的质量管理[5]。其次，要成立医院质量控制办公室，制定不良事件控制计划、不良事件管理制度等，其中包括现场调研、流程制定以及流程的具体实施等，加强对不良事件的监督和控制。最后组织相关的人员对出现的不良事件进行仔细查找造成错误的原因，并对造成不良事件的原因进行分析和总结。

4.3 改进措施

首先，各职能科室要做好不良事件报告管理工作，加强针对不良事件管理的培训，采取多种方式鼓励医务人员上报，有漏报及时整改。其次，各相关职能科室应每月15 号前将不良事件及时上报牵头部门汇总，每月汇总后及时上报医院质量与安全委员会。最后，医院各相关科室加大对医院医疗质量安全及环境隐患的排查，对报告的不良事件及时作出原因分析，并进行追踪督查整改，避免或减少类似事件再次发生[6-7]。此外，根据PDCA 循环，还可以采取进一步的措施，制定下一步的整改计划，将实施过程运用PDCA 循环继续进行质量管理，从而提高医院质量管理的持续改进，促进医院评审工作的顺利开展。

5 总结

将PDCA 循环应用到医院的等级评审过程中，对于提高医院的质量管理具有重要意义，本文从PDCA 的内涵着手，分析了PDCA 和医院评审的关系，进而探讨了PDCA 在医院评审中的作用，最后通过实例分析，证实了PDCA 在医院评审中的重要作用。启发我院在进行等级评审工作时，要加强对PDCA 循环的重视，全面推动医院的和谐、可持续发展。

[1]夏磊,丁晶宏,张欣，等.以医院评审为契机构建基于PDCA 循环的医院质量管理体系[J].中国卫生质量管理,2013,20(5):35-37.

[2]戴燕红.医院评审中PDCA 管理工具的应用[J].中国病案,2013,14(9):25-27.

[3]王海和,柯贤柱,陈先祥，等.三级医院评审准备中如何运用PDCA[J].中国卫生质量管理,2013,20(2):45-46.

[4]俞荣强,沈澜,阙挺，等.PDCA 循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用[J].医药前沿,2013(30):84-85.

[5]杨莲惠.PDCA 在等级医院评审中的作用[J].医药前沿,2014(2):111-112.

[6]李斌,丁碧岚,石祥宇，等.PDCA 循环在等级医院评审中的应用[J].江苏卫生事业管理,2012,23(6):30-31.

[7]张会.PDCA 循环在等级医院评审中的应用及体会[J].中国保健营养（中旬刊）,2013(12):716-717.