同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的疗效分析

彭秀兰，罗良志，姚世炳，蒲 军，张旭红，银 赟，李明辉

(四川省邛崃市医疗中心医院，四川 成都611530)

宫颈癌是一种发生在子宫颈上皮的恶性肿瘤，也是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见恶性肿瘤，其发病率在我国居女性生殖道恶性肿瘤第一位，发病年龄高峰为40 ～60 岁［1］。早期宫颈癌以手术及放疗为主，对于不可手术的ⅡB ～ⅣA 期晚期宫颈癌患者，以铂类药物为基础的同步放化疗已成为目前标准治疗方案［2］，本研究旨在探讨紫杉醇联合顺铂方案(TP 方案)在中晚期宫颈癌同步放疗中的疗效、副反应，为今后局部晚期宫颈癌的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2008 年3 月1 日至2010 年4月10 日我院收治的97 例宫颈癌患者，按随机数字表法分成同步放化疗组(48 例)及单放组(49 例)。所有病例均经宫颈活检病理确诊，同步放化疗组年龄30 ～64 岁，中位年龄48 岁;单放组年龄31 ～65岁，中位年龄50 岁。入组标准:①初治病例;②宫颈活检标本经病理证实为宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌者;③FIGO 分期ⅡB ～ⅢB 期;④治疗前检查:患者一般状况卡式评分＞60 分;⑤患者知情同意。排除标准:①CT 检查提示腹主动脉旁淋巴结转移和/或病变超出盆腔;②曾有其他肿瘤病史;③宫颈癌的其他少见病理类型;④子宫切除术后;⑤既往盆腔放疗史;⑥既往全身化疗史。两组患者在年龄、病理类型及临床分型方面均无显著差异(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 两组均给予直线加速器6 mV 的X射线进行三维适形体外放射治疗，A 点剂量为60 ～80 Gy。全盆照射，分割剂量每次2 Gy，每日一次，共20 次。组织量达40 Gy 后中间挡铅，腔内照射(送到成都三级医院)每次剂量为5 ～6 Gy，总剂量为30～42 Gy。同步放化疗组在此基础上予以顺铂联合紫杉醇化疗，顺铂20 ～30 mg/m2d1 ～d5，紫杉醇135 mg/m2d1，3 ～4 周为1 个周期，共进行3 个周期。记录不良反应并及时处理，如对症处理消化道反应，局部冲洗，抗感染治疗，白细胞减少时予G-G SF 升白细胞治疗。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 观察指标及疗效判定 治疗病例每周行妇科检查，观察肿瘤退缩情况。记录不良反应并对症处理。治疗结束后门诊定期复查。观察指标包括治疗前后临床症状、肿瘤消退情况、外周血液学指标(白细胞、血小板、血红蛋白检测)变化、血肿瘤指标的检测。采用WHO 推荐的评价实体瘤客观指标判定近期疗效。其中完全缓解(CR):肿瘤完全消退，维持4 周以上;部分缓解(PR):肿瘤体积缩小≥50%，维持4 周以上;无效(SD):肿瘤体积缩小＜50%，维持4 周以上;进展(PD):肿瘤增大25%以上或有新病灶出现。总有效率(RR)= (CR+PR)/总例数×100%。化疗的毒性标准依据WHO 急性、亚急性不良反应分级。放疗损伤依据RTOG 急性放射损伤分级标准。治疗结束后随访3 年(两组各有3 例失访)，评价3 年生存情况。

1.4 不良反应评价 观察直肠、膀胱反应及全身反应等，每周记录1 次。参照WHO 毒副反应统一标准分为0 ～4 度，所有患者在治疗前、外照射结束时及全部治疗结束时进行妇科检查，每周常规进行血常规、尿常规检查，每4 周复查肝肾功能，如白细胞数≤4 × 109/L 或中性粒细胞≤2．0 × 109/L 时给予人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射，对于消化道等其他不良反应给予对症处理。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13．0 统计学软件对数据进行处理，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床近、远期疗效比较 TP 方案同步放化疗组与单纯放疗组治疗总有效率分别为83．3%和53．0%，差异具有统计学意义(P＜0．05)。TP方案同步放化疗组3 年生存率为75．6%，显著高于单纯放疗组的53．7%(P＜0．05)，见表2。

表2 两组近、远期疗效比较

2.2 两组不良反应比较 急性期反应包括体质下降，血液学毒性和胃肠道毒性以及肝功能损害。血液学毒性为白细胞减少和中性粒细胞缺乏;胃肠道毒性主要表现为治疗相关的恶心、呕吐，腹痛及腹泻;迟发性放疗毒副反应包括放射性直肠炎、放射性膀胱炎。但两组不良反应以骨髓抑制及消化道反应为主，TP 方案同步放化疗组与单纯放疗组骨髓抑制发生率分别为56．2%和22．4%，消化道反应发生率分别为47．9%和20．4%，TP 方案同步放疗组显著高于单纯放疗组(P＜0．05)。两组不良反应尚可耐受。白细胞低下时经皮下注射重组人粒细胞刺激因子后上升，消化道不良反应恶心、呕吐经静推格拉司琼后缓解，见表4。

表4 两组不良反应比较 ［n(%)］

3 讨论

与传统的宫颈癌放射治疗相比，同步放化疗可明显改善宫颈癌患者的生存率。同步放化疗的优点可能在于:①利用放疗和化疗产生协同作用;②不延误治疗时间;③同步治疗使得肿瘤细胞对放化疗交叉耐药机会减少;④化疗可以直接杀伤局部和远处转移的肿瘤细胞［3］。同步放化疗已成为标准治疗［4］，何种方案同步放化疗治疗中晚期宫颈癌更具有高效低毒作用是广大肿瘤工作者研究的热点。在众多为改善宫颈癌预后的方法中，近年针对紫杉醇联合顺铂同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的研究较多，且效果确切，副作用可以耐受［5］。

本研究通过比较发现，紫杉醇联合顺铂静脉给药同步放化疗组近期疗效(83．3%)明显优于单纯放疗组(53%)。同步组3 周期后评价疗效，患者阴道流血、排液及分泌物增多等症状均较前明显减少，腹痛、尿频、尿急、尿痛等症状较放疗前明显减轻。菜花型肿块明显退缩，同时观察到紫杉醇联合顺铂同步放化疗有较多不良反应，经对症处理后，对后续放疗未产生严重影响。尽管与文献报道的相近，但疗效及副作用还是不满意，为进一步研究疗效及副作用，如何调整TP 方案的用药剂量、给药时间、给药方式，以尽量减轻骨髓抑制、消化道毒性及晚期不良反应，尚有待进行大样本的研究。

近期有5 个随机临床对照实验结果表明，对于局部晚期宫颈癌含顺铂的同步放化疗与单纯放疗相比，5 年生存率可以提高30% ～50%［6］。正因为此，美国国立癌症研究所将顺铂为基础的同步放化疗方案作为局部晚期宫颈癌的标准治疗。顺铂对放疗有增敏作用，在放疗的同时给予小剂量的顺铂进行治疗，可以有效地抑制放疗间期肿瘤细胞致死性损伤的恢复［7］。顺铂类药物可以激化肿瘤细胞内的自由基团［8］，还可抑制放射性损伤后肿瘤细胞的自我修复，进而提高临床疗效。紫杉醇通过抑制微管解聚，终止肿瘤细胞有丝分裂，促使肿瘤细胞死亡，还可激活巨细胞产生免疫调节活性［9］。紫杉醇在具有诱导细胞凋亡的同时，还可延长细胞周期中对放疗最敏感的G2/M 期，从而起到放疗增敏的作用。同步放化疗抑制亚致死放射修复等作用，可加速肿瘤细胞死亡，改善患者预后［10］。同时化疗还可使肿瘤细胞停滞在G0、M 期等对放疗敏感的时期［11］，但尚无标准剂量。

本研究通过比较发现，全剂量3 周期紫杉醇联合顺铂同步放化疗组治疗能够显著提高宫颈癌患者的3 年总生存率(75．6%)，优于单纯放疗组(53．7%)。

综上所述，笔者认为紫杉醇联合顺铂同步放化疗治疗中晚期宫颈癌近期疗效较确切，且相对安全、合理，患者能耐受，3 年总生存率优于单纯放疗组。但是，紫杉醇联合顺铂同步化疗方案不同的给药途径、给药周期及剂量是否会带来不同的有效率还不清楚，另外，由于我们观察的样本数少且随访时间较短，在总生存期上是否优于其他方案还需进一步研究。在同步放化疗后是否需要进行全剂量的辅助化疗有待后续多中心、大样本及随访时间更长的随机对照研究进一步证实。

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