2010 ～2013 年重症监护病房病原菌分布及耐药性分析

刘 华，鲜煌婷

(1．四川省医学科学院·四川省人民医院感染控制科、检验科，四川 成都610072;2．成都中医药大学医学技术学院，四川 成都610072)

近年来，随着广谱抗菌药物的的广泛使用，特别是抗菌药物的不合理应用，临床耐药菌种类不断增多，细菌耐药形势日趋严峻，多重耐药菌也逐渐成为医院感染的重要病原菌且易造成暴发流行，已成为国内外医药界备受关注的热点问题。重症监护病房(ICU)是医院危重症患者集中强化抢救、治疗及监护的特殊场所，不同病种、不同手术、不同部位及不同程度感染的患者集中在ICU，使ICU 内污染细菌的复杂性增加，以及患者普遍存在自身免疫力低下、抵抗力差、易感性强、接受侵入性诊疗多、监护措施多、使用抗生素量大、时间长等特点，是易发生医院感染的重要部门。因此，重点对ICU 病原菌的类型、分布及耐药情况、流行病学变化进行动态监测和定期统计分析，对指导临床合理使用抗生素以及有效控制院内感染具有十分重要的意义。现将四川省人民医院2010 年1 月至2013 年12 月ICU 内病原菌分布及耐药情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2010 年1 月至2013 年12 月四川省人民医院急诊重症监护病房(EICU)、神外重症监护病房(NSICU)、呼吸科重症监护病房(RICU)、新生儿重症监护病房(NICU)、儿科重症监护病房(PICU)及外科重症监护病房(SIU)6 个监护室患者的临床标本。标本类型为住院患者的痰、血液、小便、伤口分泌物、咽拭子、脑脊液、穿刺液、大便、脓液等36018 份。

1.2 鉴定方法及药敏试验 使用全自动微生物分析系统(VITEK2 COMPACT)对ICU 患者各种标本中病原菌进行鉴定和药敏试验。抗菌药物包括红霉素(ERY)、青霉素(PEN)、万古霉素(VNA)、复方新诺明(SXT)、环丙沙星(CIP)、左氧沙星(LVX)、呋喃妥因(FD)、利奈唑胺(LZ)、奎奴普叮/达福普叮(SYN)、阿米卡星(AMK)、氨曲南(AZM)、头孢匹肟(FEP)、头孢他啶(CAZ)、亚胺培南(IMP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、头孢哌酮/舒巴坦(SBC)、头孢曲松(CRO)、厄他培南(ETP)、莫西沙星(MFX)、苯唑西林(OXA)、替加环素(TGC)。抗真菌药物有两性霉素B(AMB)、氟康唑(FA)、伏立康唑(FLZ)、伊曲康唑(ICZ)、5-氟胞嘧啶(5-FB)。药敏结果敏感性判断标准是根据2010 ～2012 年美国实验室标准化委员会(CLSI)药敏试验判断折点来判断药敏试验结果(耐药、中度、敏感)。细菌鉴定和药敏试验耗材购自法国生物梅里埃公司。

1.3 质量控制 临床微生物室根据ISO15189 质量和能力专用要求建立了全面的质量体系，从标本采集到细菌培养鉴定及药敏试验进行了全程的质量控制:质控菌株分别有阴沟肠杆菌ATCC700323、嗜麦芽窄食单胞菌ATCC17666、热带念珠菌ATCCBAA-750、铅黄肠球菌ATCC700327、大肠埃希氏菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC29213 及粪肠球菌ATCC29212。

1.4 统计及数据分析 采用WHONET 5．6 软件对临床首次分离株及药敏试验结果等数据进行统计分析(细菌耐药性统计剔除了重复株)。

2 结果

2.1 送检标本类型及构成比 ICU 送检标本最多为痰液标本，其次是血液、伤口分泌物等。送检标本主要类型及构成比见表1。

表1 送检标本主要类型及构成比

2.2 病原菌分布情况 痰液中检出率较高的是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌;血液中检出率较高的是表皮葡萄球菌和大肠埃希菌;尿液中主要检出屎肠球菌和大肠埃希菌。病原菌在各种类型标本中分布情况见表2。

表2 病原菌在各种类型标本中分布情况

36018 份标本中检出病原菌共11454 株，检出率为31．8%，其中革兰阴性杆菌占65．4%，革兰阳性球菌占23．6%，真菌占8%，其他病原菌占3%。革兰阴性杆菌检出率前五位分别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株阳性率分别为54．2% 和35．9%，鲍曼不动杆菌中对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)占89．1%;铜绿假单胞菌中多重耐药铜绿假单胞菌(CRPA)占31．1%;革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主(806 株，60%)，其次为表皮葡萄球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、溶血葡萄球菌，详见表3。急诊ICU、外科ICU、呼吸科ICU 送检标本中检出率最高的是鲍曼不动杆菌，其次是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌;儿科ICU(PICU)和新生儿ICU(NICU)主要以金黄色葡萄球菌为主，神外ICU主要以肺炎克雷伯菌为主。病原菌在6 个ICU 病房分布情况见表4。

表3 2010 ～2013 年主要病原菌分布排序

表4 ICU 病房病原菌前5 位分布排序

2.3 多重耐药菌分布情况 检出多重耐药菌株 2757 株，分布情况见表5。

表5 多重耐药菌分布情况

2.4 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感性(不计重复菌株) 革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌除外)对亚胺培南、舒巴坦和阿米卡星均高度敏感，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率均高于85%，而鲍曼不动杆菌对常用抗生素都比较耐药，详见表6。

2.5 革兰阳性球菌对抗菌药物敏感性 革兰阳性球菌对利奈唑胺、奎奴普叮/达福普叮、万古霉素和替加环素高度敏感，敏感率在87% ～100%，见表7。

2.6 念珠菌对抗真菌药物的敏感性 白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感率在75% ～100%。此外，白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感率≥80%，见表8。

表6 2010 ～2013 年革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感率 (%)

表7 2010 ～2013 年革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感率 (%)

表8 2010 ～2013 年念珠菌抗真菌药物的敏感率 (%)

3 讨论

ICU 是医院急、危重患者进行抢救的科室，ICU患者发生医院感染的风险要比普通病房患者高5 ～10 倍，其原因是患者有严重基础疾病、自身抵抗力差、住院时间长、接受大量抗菌药物治疗，极易发生多重耐药菌感染/定植［1～4］，当患者进行各种侵入性检查和使用呼吸机时很容易发生医院感染。因此加强对ICU 的多重耐药菌及细菌耐药性的监测是非常必要的。本次研究通过查阅病历资料和总结分析2010 ～2013 年ICU 患者感染病原菌的类型分布及其耐药性。以了解ICU 的多重耐药菌分布及细菌耐药趋势，为医院感染预防控制和抗菌药物合理应用提供依据。分析发现我院2010 ～2013 年6 个ICU 病房送检的临床标本主要以痰液为主，占标本总量的50% ～60%。而血液标本和无菌部位标本仅为11．3% ～22．9%，尽管在逐年上升(尤其是2013 年血液标本的送检率大幅度增加)但送检率仍明显低于痰标本。痰液标本检出的细菌多为定植菌，不易分离真正的病原菌，易造成临床错误诊疗。根据卫计委《2013 年抗菌药物临床应用整治方案》相关要求，还需提高血液标本和无菌部位标本的送检率，以保证检验结果对临床诊疗的有效性。

细菌在各种标本和各ICU 病房的类型、分布情况:从表2 可知，痰液、胸腹水和伤口分泌物中鲍曼不动杆菌检出率较高，血液中表皮葡萄球菌和大肠埃希菌检出率较高，而尿液标本屎肠球菌和大肠埃希菌检出率高。临床了解病原菌在不同标本中的分布，有助于临床经验用药。表3 显示，ICU 病区的主要致病菌为鲍曼不动杆菌，四年中一直占第一位，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌等，多为多重耐药菌。2010 ～2011 年白色念珠菌检出率较高，主要来源于痰标本。据临床资料调查了解到多数念珠菌为定植，并不是真正的病原菌。因此痰标本培养出的念珠菌临床需结合患者临床症状和体征，确定是感染才能使用抗真菌药物。本次研究还发现病原菌在不同ICU 病房中分布有所差异，由表4 可见，PICU、NICU)与成人ICU 病原菌类型、分布不同，成人ICU 分布以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌等为主，PICU、NICU 以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等为主。了解医院各ICU 病房病原菌类型及分布，有利于临床医经验选用抗菌药物和医院感染的控制工作［5］。

表5 可知，4 年ICU 检出的多重耐药菌主要是CRAB (51．7%)、ESBLCOL (15．1%)、MRSA(13．7%)、ESBLKPN(11．6%)、CRPA(7．3%)，以CRAB、ESBLCOL、MRSA 为主，自2011 年卫生部抗菌药物整治活动以来，我院加强抗菌药物临床应用的管理，减少抗菌药物种类和限制抗菌药物使用量，临床使用抗菌药物日渐合理，所以从2012 ～2013 多数耐药菌检出率逐年下降，尤其是MRSA 从2011 年的74．3%下降到2013 年的20．0%，检出率明显下降。

药敏试验显示，4 年来亚胺培南、厄他培南对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌敏感率在90%左右，有很好的抗菌活性，但鲍曼不动杆菌亚胺培南、美洛培南和头孢类、喹诺酮类等抗菌药物高度耐药(耐药率84．2% ～100%)，这可能与临床对这些抗生素的使用率较高和它自身耐药性强有关。据国内外资料报道，鲍曼不动杆菌能够产生β-内酰胺酶，而导致对β-内酰胺酶抗菌药物产生耐药性;能产生修饰酶对氨基糖甙类抗菌药物产生耐药性;还能通过位于染色体上的gyrA 和parC 的基因突变介导对环丙沙星等氟喹诺酮类抗菌药物耐药。鲍曼不动杆菌极易经质粒结合方式获得耐药性，常有多种耐药质粒共存，从而对头孢菌素类、青霉素类和氨基糖甙类呈交叉耐药，因此临床多见鲍曼不动杆菌耐药菌株［2，6～8］。肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌均对阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦比较敏感，敏感率呈逐年上升趋势，可能与2010～2013 年临床对这些药物使用率下降有关。但因近几年ICU 患者感染鲍曼不动杆菌较多，临床使用头孢哌酮//舒巴坦的较多，故病原菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率下降。表7 的药敏数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、替加环素高度敏感(敏感率达100%)，但对红霉素、青霉素和环丙沙星比较耐药。屎肠球菌对利奈唑胺敏感率在98% ～100%，万古霉素敏感率88% ～98．7%，产生了不同程度的耐药性。

由于ICU 患者抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，同时进行各种插管，常常从患者的痰、导管、尿中分离出白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌。因此，临床增加了抗真菌药物使用，导致真菌产生了一定耐药。由表8 可知，白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B 和伏立康唑均敏感，敏感率在75%～100%。但近几年白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌对伊曲康唑、氟康唑耐药率有上升趋势。

综上所述，ICU 病房多重耐药菌检出率高、种类多且耐药性强，患者住院时间较长，免疫力低下，易发生多重耐药菌医院感染，临床治疗非常棘手，所以加强ICU 病房的病原菌类型、分布及耐药性调查分析，给临床感染性疾病诊疗提供病原学和合理选用抗菌药物提供依据，同时也给医院感染预防控制措施制定提供科学的信息，从而有效诊治感染性疾病，降低医院感染率。

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