四川省邛崃市医疗中心2012 ～2013 年“特殊使用级”抗菌药物应用分析

居国华，邓思敏，李 旭，曾明辉

(四川省邛崃市医疗中心医院药学部，四川 成都611530)

四川省邛崃市医疗中心医院是一家二级甲等综合医院，“特殊使用级”抗菌药物仅亚胺培南(以下简称“亚胺”)和盐酸万古霉素(以下简称“万古”)2个品种。“亚胺”为碳青霉烯类抗生素，具有抗菌谱广、抗菌活性强和对β-内酰胺酶稳定的特点;适用于多种病原体所致的感染、需氧/厌氧菌引起的混合感染及在病原菌未确定前的早期治疗。“万古”属多肽类抗生素，抗菌谱较窄，抗菌作用强，具有不同程度的肾毒性，主要适用于对甲氧西林具有耐药性的葡萄球菌(MRS)引起的严重或致命感染，且至今依然是治疗MRS 的首选药物［1］。随着细菌对广谱抗菌药物耐药率逐年增加，碳青霉烯类抗菌药物已成为临床抗复杂性感染治疗的一道重要防线;而抗菌药物使用率的增加，必然会导致耐药菌出现与增长。因此，监测特殊级抗菌药物的临床应用情况，确保其合理使用，成为医院临床药师工作的重要组成部分。本文结合临床微生物标本分离与检测及细菌耐药情况分析该院2012 年与2013 年各临床科室“特殊使用级”抗菌药物的使用，评价其合理性。以期为临床安全、有效、经济使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从医院信息系统(HIS 系统)调取我院2012 ～2013 年各临床科室使用“特殊使用级”抗菌药物的相关信息，包括使用“特殊使用级”抗菌药物患者的相关医嘱记录、医院检验标本如痰、咽拭子、血、分泌物等细菌分离及耐药率监测数据，医院医务、药事、检验相关分析报告等。记录患者姓名、年龄、科室、病历号、临床诊断、标本来源、使用抗菌药物原因、抗菌药物规格、数量、金额等。

1.2 方法 建立Excel 表，统计抗菌药物使用总金额、“亚胺”“万古”使用金额及其占抗菌药物总金额的比例，金额比=“亚胺”(或“万古”)使用金额/该年度抗菌药物使用金额×100%，了解“亚胺”、“万古”总体应用情况;依据《新编药物学》《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等文献［2，3］，分析评价临床各科室特殊级抗菌药物使用的合理性。以世界卫生组织公布的限定日剂量(DDD 值)为药物利用研究的测量单位，计算各药的用药频度(DDDs=该药总用量/该药的DDD 值)、药物利用指数(DUI=DDDs/总用药时间)和日均费用(DDC=药物总销售金额/DDDs)。DUI 接近1 表示用药合理，＜1 提示用药剂量不足，＞1 提示用药剂量过高。

2 结果

2.1 “亚胺”“万古”总体应用情况 2012 年全院抗菌药物使用金额为415.03 万元，其中“亚胺”使用金额为10.85 万元占全年金额比例2.61%、“万古”使用金额为1.52 万元占全年金额比例0.37%;2013 年抗菌药物使用金额为345.22 万元，其中“亚胺”使用金额为19.84 万元，占全年金额比例5.74%，“万古”使用金额为6.42 万元占全年金额比例1.86%。与2012 年相比，2013 年虽然抗菌药物使用总额在下降，但临床使用“亚胺”“万古”的金额以及其在抗菌药物总额的占比均在上升，其间，2013 年10 月还实行了药品零加成。2012 年使用“亚胺”的患者共119 例，使用金额占同期抗菌药物使用总额的2.61%;全年使用“万古”患者仅13 例，使用金额占抗菌药物使用总额的比例为0.37%。2013 年使用“亚胺”的患者共167 例，使用金额占抗菌药物使用总额的5.74%，使用“万古”的患者共31 例，使用金额占抗菌药物使用总额的1.86%。

2.2 金额占比排序前10 位的科室 “亚胺”“万古”使用金额占比排名前10 位的科室见表1。2013年与2012 年相比，在排位前10 的科室中，除ICU、感染科、普外+骨伤科外，“亚胺”在其余7 个科室的使用占比均呈逐渐增长之势;，2012 年该院“万古”使用金额占比排位前10 的科室中，2013 年的使用占比与2012 年相比均有提升。

表1 2012 ～2013 年我院“亚胺”“万古”使用金额占比排名前10 位科室

2.3 细菌谱及“亚胺”“万古”耐药率分析

2.3.1 主要细菌谱 据痰标本细菌分离检测、细菌耐药监测、预警报告结果，发现该院2012 ～2013 年细菌较小，革兰阴性杆菌感染以大肠埃希菌、肺克雷伯菌为主，其他还有铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。其中以大肠构成比最高，2012 年与2013 年分别为30%和21%，肺克雷伯菌次之分别为28%和14%。革兰阳性杆菌感染以溶血、表皮、金黄色葡萄球菌为主，其他还有肺炎链球菌。其中以溶血性葡萄球菌构成比最高，2012 与2013 年分别为30%和21%，表皮葡萄球菌次之分别为21%和9%。

2.3.2 “亚胺”“万古”耐药率分析 该院细菌耐药监测结果显示，2012 年鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对“亚胺”的耐药率分别为15%、11.5%和0.9%，2013 年分别为22.6%、8.8% 和1.5%;与2012 年相比，2013 年鲍曼不动杆菌、肺克雷伯菌对“亚胺”耐药率呈上升趋势，而铜绿假单胞菌对“亚胺”耐药率呈下降趋势。2012 ～2013 年该院均未检出耐“万古”的致病菌株。

2.4 药物利用研究 与2012 年相比，2013 年该院“特殊使用级”抗菌药物“亚胺”“万古”两个品种DDDs 均有增加，其用药剂量也有所增加;从DDC看，“万古”日均费用较高。2012 ～2013 年该院“亚胺”“万古”临床应用DDDs、DDC 等相关药物利用数据见表2。

表2 2012 年～2013 年我院“亚胺”“万古”临床应用情况

3 讨论

分析结果显示，2012 年我院“特殊使用级”抗菌药物的临床应用总体控制良好。从增幅上看，2013年该院“特殊使用级”抗菌药物使用金额呈翻番态势增长，“万古”更是翻了两番。但从数据分析不难看出，2012 年相关用药基数较小，尤其是“万古”，2012 年的使用金额为1 万5 千余元，2013 年翻两番也就6 万余元。2013 年患者增多，尤其是呼吸、感染、肿瘤等重症患者增加是该院特殊级抗菌药物使用数量增长的主要原因。如37 例慢性阻塞性肺炎老年患者，重症感染，使用普通抗感染药无效，细菌培养对“亚胺”敏感;6 例急性胰腺炎炎症未控制考虑会导致其他脏器受损从而换用“亚胺”。从病历上看，患者有用药指征，医师履行了相关手续，有专家会诊、药学部部长签字同意的特殊级抗菌药物使用会诊申请单。从药物利用度看，2012 年“亚胺”和“万古”用药剂量不足，2013 年“亚胺”“万古”在该院使用数量和金额虽然大幅增加，但从药物利用角度看还是相对合理的。随着“特殊使用级”抗菌药物在临床的应用增多，革兰阴性杆菌对其耐药性也在上升，特别是非发酵细菌对“亚胺”的耐药率上升速度快，给临床治疗带来很大的麻烦［4］。本调查发现，该院2012 ～2013 年“亚胺”的使用人次、使用金额占比肿瘤科、高血压+内分泌科和消化内科居前，且2012 年与2013 年相比，“亚胺”的使用均成增长之势。因此，临床使用“特殊使用级”抗菌药物时应认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》的相关规定，严格把握“特殊使用级”抗菌药物的临床用药指征，履行相关会诊程序再由具备资质的医师开具处方;对于“亚胺”等碳青霉烯类抗菌药物仅在病原菌为多重耐药菌、复杂尿路性感染或严重上尿路感染时才考虑使用［5，6］。

随着该院“特殊使用级”抗菌药物临床应用的增加，用药的风险也可能随之增加。因此，临床药师在关注药物治疗效果的同时，切不可忽视相关药物的毒性反应、过敏反应、二重感染及细菌耐药的产生等负面因素，应进一步加强对“特殊使用级”抗菌药物临床应用与监测的相关工作。在具体病例中注意结合患者实际病情、细菌感染情况及药敏试验结果，配合临床医师为患者制订合理的“特殊使用级”抗菌药物给药方案;在医嘱审核过程中注意判断特殊级抗菌药物使用的合理性，及时纠正不恰当用药，避免因用药剂量、给药途径与方法等不合理而影响疗效或增加药物不良反应。

［1］“万古霉素共识”专家组． 万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版)［J］．中国新药与临床杂志，2011，30(8):561．

［2］陈新谦，金有豫，汤光．主编．新编药物学［M］．第17 版．北京:人民卫生出版社，2011．

［3］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部． 抗菌药物临床应用指导原则［S］．卫医发［2004］285 号．

［4］郭宏玥，毛静怡，孙春茗． 我院2007-2009 年特殊抗菌药物应用分析［J］．中国药房，2011，22:(2)108-111．

［5］卫生部．抗菌药物临床应用管理办法［S］．部长令第84 号，2012．

［6］杨帆．怎样评价与选用抗菌药物［J］． 中国急救医学，2011，31(8):673-675．