硬膜外镇痛分娩对产程及胎儿血气的影响

宋 丽，张 英，周述芝，冯光连

(1．泸州医学院附属医院a．麻醉科，b．妇产科，四川 泸州646000;2．泸州医学院附属中医院麻醉科，四川 泸州646000)

硬膜外镇痛是目前临床应用最广泛的镇痛分娩技术。但是，硬膜外镇痛对产妇及胎儿是否有影响，仍是产妇及家属在选择硬膜外镇痛分娩时最担心的问题，也是医务工作者最关心的问题，目前有关这方面的研究观点不一致。本研究观察硬膜外镇痛分娩对产程及分娩方式、胎儿血气、新生儿Apgar 评分的影响，评估其安全性，为其临床实施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取泸州医学院附属医院2013 年1 月至2014 年4 月临产后自愿要求硬膜外镇痛分娩的初产妇60 例为观察组，ASAⅠ～Ⅱ级，均为足月单胎、头位，无阴道分娩和硬膜外穿刺禁忌证。另随机抽取同期未用任何镇痛方法分娩的条件相同的初产妇60 例作为对照组。两组均除外因头盆不称改行剖宫产的病例。两组产妇年龄、体重、身高差异及新生儿体重差异均无统计学意义(P＞0．05)。

1.2 方法 观察组在宫口扩张＞3 cm 时于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管3 ～5 cm，注入l%利多卡因5 ml 作为试验量，观察5 min 无不良反应，将硬膜外导管与硬膜外镇痛泵(PCEA)连接，给予0．1%罗哌卡因与0．5 μg/ml 舒芬太尼混合液，负荷量为10 ml，持续量8 ～10 ml/h，宫口开全10 cm 时关闭PCEA，分娩结束后拔除硬膜外导管。用药前常规监测生命体征、开放静脉通路，持续监测胎心和子宫收缩强度。

1.3 观察指标 ①观察组于镇痛前即刻(T1)和镇痛后10 min(T2)、20 min(T3)、宫口扩张7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)时行采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果;对照组在宫口开大3 cm(T1)、7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)时评定。②胎儿娩出后尚未啼哭前迅速夹断脐带胎儿端和母体端，取脐带中间的脐静脉血、脐动脉血各l ml，采用美国雅培(Abbott)公司i-STAT 微量血气分析仪及相应的试剂进行血气分析，测出标本的pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、碱剩余(BE)。③记录产程各阶段时间、催产素使用情况、分娩方式和新生儿第1、5 min 时Apgar 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19．0 进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析;计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 观察组和对照组分别有13 例和7例产妇改行剖宫产。观察组T2、T3、T4、T5VAS 评分较T1 时刻降低，差异有统计学意义(P＜0．001)，T4VAS 评分较T3、T5升高，差异有统计学意义(P＜0．05，P＜0．001)。对照组T4、T5VAS 评分较T1明显升高，差异有统计学意义(P＜0．001)，且T4VAS评分高于T5，差异有统计学意义(P＜0．001)。两组T1VAS 评分差异无统计学意义(P＞0．05)，T4、T5时点观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．001)，见表1。

表1 两组患者VAS 疼痛评分比较(分)

2.2 两组产程的比较 观察组第一产程时间与对照组比较差异无统计学意义(t=1．411，P＞0．05)，第二产程时间为(66．2± 35．3)min，较对照组的(39．5± 22．9)min 明显延长，差异有统计学意义(t=4．92，P＜0．01)。

2.3 两组催产素使用和分娩方式的比较 观察组使用催产素的例数和剂量均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．001，P＜0．05)，转剖宫产率及转剖宫产原因的差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

表3 两组患者催产素使用及分娩方式比较

2.4 两组胎儿脐动、静脉血气分析的比较 观察组脐动、静脉血pH、PO2、PCO2、BE 值与对照组相比，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表4。

表4 两组胎儿脐动、静脉血气分析比较

2.5 两组新生儿Apgar 评分的比较 两组新生儿第1、5 min Apgar 评分差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

目前，硬膜外镇痛技术在产科分娩中得到了广泛应用，“分娩必痛”的传统观念已逐渐被打破，越来越多的产妇因为有了这项技术而增加了自然分娩的信心和勇气。产妇在分娩过程中的疼痛减轻是硬膜外镇痛分娩的一大优点，但是，硬膜外镇痛分娩是否会对产程、产妇的最终分娩方式以及胎儿产生影响呢?目前的研究结果存在分歧，有研究显示实施硬膜外镇痛可以缩短产程［1，2］、对新生儿Apgar 评分无明显影响，也有研究表明硬膜外镇痛分娩可造成宫缩乏力、产程延长［3，4］，进而可能增加胎儿宫内窘迫和新生儿窒息机会。本研究中观察组产妇使用硬膜外镇痛后，疼痛明显减轻，虽然随着产程的进展，VAS 疼痛评分有所升高，尤其是宫口开大到7 ～8 cm时疼痛较明显，但与对照组相比，VAS疼痛评分显著降低，因此，我们所选择的低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛是有效的。从产程来看，两组产妇的第一产程时间差异无统计学意义，但是观察组的缩宫素使用率和使用量明显增加，这可能是由于观察组产妇及时使用缩宫素并增加缩宫素的使用量，避免了硬膜外镇痛对宫缩的轻度抑制而导致的第一产程时间延长。同时，本研究中观察组产妇第二产程时间明显延长，可能原因有两点［5］:①推动力明显减弱:硬膜外麻醉使骶神经阻滞，使胎头对会阴部所产生的压迫感造成影响;②盆底肌肉发生松弛，产妇的主动屏气能力发生显著下降，对胎儿的下降造成影响。而且，从产妇最终的分娩方式来看，虽然两组间差异无统计学意义，但观察组转剖宫产率有所增加，且转剖宫产的原因以产程延长或停滞为多，一方面可能由于分娩镇痛后产力受到抑制，另一方面可能与存在难产因素的产妇产痛较重而更加倾向于要求分娩镇痛有关。这一结果提示，在使用了硬膜外镇痛分娩的产妇，要严密观察宫缩强度和产程进展，及时使用缩宫素，并调整硬膜外镇痛的用药量，使转为剖宫产的产妇人数减少，这一点在今后的临床工作中应该给予充分的重视。

新生儿Apgar 评分是评价分娩镇痛对新生儿影响的有效方法，脐血血气分析则是判断新生儿出生即刻缺血缺氧的敏感指标。其主要影响因素有:①产程的长短(尤其是第二产程);②产程中是否应用镇静剂;⑨胎盘功能情况。此外还受母体血气状态的影响。一般认为，脐静脉血的pH、PaO2和PaCO2可反映子宫胎盘间的气体交换功能，脐动脉血的pH、PaO2和PaCO2可反映胎儿的代谢情况，脐动、静脉间可相互影响。分娩镇痛是否对母儿血气有影响，不同研究存在争议［6～8］。从我们的观察来看，观察组和对照组胎儿的脐动、静脉血pH、PaO2、PaCO2、BE 值无明显差异，新生儿1、5 minApgar 评分也无明显差异，即实施硬膜外镇痛分娩不会对胎儿产生不良影响。

总之，配合催产素的使用，硬膜外镇痛分娩对第一产程时间无明显影响，虽可延长第二产程时间，但对产妇最终的分娩方式、胎儿动静脉血气和新生儿Apgar 评分无不良影响，对母儿安全。

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