地佐辛、曲马多及芬太尼对腹腔镜患者苏醒质量的影响比较

谢滨蓉，周攀科

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都610072)

全麻术后患者苏醒质量是麻醉医生常常关心的问题。在此期间，痛觉的恢复、导管的刺激、充盈的膀胱、腹腔内残余二氧化碳对创面的刺激以及吸痰、拔管等操作均可引起强烈的应激反应，发生躁动不安、血流动力学剧烈波动、喉痉挛、呼吸道梗阻等并发症，若处理不当，有可能诱发心脑血管意外、缺氧，危及患者生命。此时若给予恰当的处理，可减轻应激反应，增加围术期患者复苏的安全性。目前临床常用的方法为在手术结束时预注一定的镇痛药物，如芬太尼、地佐辛、曲马多等。本研究拟比较地佐辛、曲马多及芬太尼三种药物对患者苏醒质量的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年8 ～12 月在全麻下行妇科腹腔镜手术的患者90 例，按随机数字表法分为地佐辛组(D 组)、曲马多组(T 组)和芬太尼组(F组)各30 例。病例纳入标准:ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20 ～55 岁，体重指数18 ～22 kg/m2，手术时间在2小时内，术前未使用任何镇静、镇痛药物，术中生命体征平稳，排除对试验用药过敏、处于妊娠期、抑郁症及不能正确理解VAS 评分的患者。本研究经四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会批准，并取得患者知情同意后实施。三组患者年龄、性别、体重指数、术中用药、手术时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉管理 术前禁食12 小时，禁饮4 小时。入室后常规监测HR、BP、SpO2、RR、PETCO2。开放外周静脉，输注复方氯化钠注射液。诱导用药:咪达唑仑0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。插管后给予地塞米松10 mg，盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。麻醉维持:持续泵注丙泊酚每小时6 mg/kg，瑞芬太尼每小时6 μg/kg，若仍然表现为麻醉过浅，辅以吸入麻醉(七氟烷)，根据术中情况及手术进程分次追加顺式阿曲库铵。手术结束前10 min 停静脉及吸入全麻药，各组分别给予地佐辛0.1 mg/kg、曲马多2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg 静脉注射。

1.3 观察指标 ①拔管时间(术毕停药到拔出气管导管的时间)，定向力恢复时间(术毕停药到能回答姓名、在何处、手术日期、多大年龄的时间);②拔管后15 min 的VAS 评分及生命指标(SBP、DBP、HR、RR、SpO2);③术后24 h 随访，记录恶心呕吐、头晕头痛、心悸、呼吸抑制、嗜睡等不良反应的发生情况;④采用Ramsay 镇静评分表对镇静程度进行评分，1 分:患者焦虑、躁动不安;2 分:患者配合，有定向力，安静;3 分:患者对指令有反应;4 分:嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5 分:嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6 分:嗜睡，无任何反应。2 ～4 分镇静满意，5 ～6 分镇静过度

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析及SNK-q检验;率的比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组拔管时间、定向力恢复时间、VAS 评分及镇静评分的比较 D 组、T 组拔管时间均明显短于F 组，差异有统计学意义(P＜0.01);D 组、T 组定向力恢复时间均早于F 组(P＜0.05，P＜0.01)，VAS 评分低于F 组(P＜0.05)，;D 组、T 组镇静评分均低于F 组(P＜0.05);D 组与T 组之间各项指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 三组不良反应比较 F 组有7 例患者发生嗜睡，与D 组及T 组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 三组患者生命体征比较 三组患者生命体征均平稳，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 三组拔管时间、定向力恢复时间、VAS 评分及镇静评分比较

表2 三组患者不良反应比较 ［n(%)］

表3 三组患者生命体征比较

3 讨论

美国麻醉医师协会(ASA)指出，最佳麻醉苏醒质量为五大麻醉目标之一。具体体现为全麻患者良好的麻醉苏醒过程，心血管及呼吸系统的平稳，无严重的围拔管期不良反应。术后疼痛为影响患者苏醒质量的因素之一，手术结束前给予一定剂量的镇痛药物可以减轻切口疼痛，降低拔管刺激，提高患者的舒适度。

芬太尼属于阿片受体激动药，其术后镇痛疗效确切，可有效减轻恢复期的应激反应，但不良反应有嗜睡、苏醒延迟、呼吸抑制等，临床使用有一定顾虑。李慎占等［1］观察到:术毕预注芬太尼可延长患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。本试验通过三组数据对比亦发现:术毕预注芬太尼较使用地佐辛或曲马多，可明显延长患者的拔管时间和定向力恢复时间，嗜睡发生率高，结果与李慎占等的观察一致。

地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，属于阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛作用强，呼吸抑制等不良反应发生率低，目前已被很多医疗机构用于缓解术后疼痛。研究表明:地佐辛的作用机制主要是通过激动大脑、脑干和脊髓中的κ 受体，产生中枢性镇痛和轻度镇静作用［2～4］。同时其也具有μ 受体拮抗作用，故呼吸抑制发生率明显低于μ 受体激动剂芬太尼，此外地佐辛尚有胃肠道平滑肌松弛的作用，恶心、呕吐的发生率亦较低。本试验观察到:使用地佐辛后，拔管时间、定向力恢复时间短于芬太尼，术后的VAS 评分、镇静评分小于芬太尼组，分析可能与地佐辛作用于κ 受体，拮抗μ 受体以及其半衰期较芬太尼长，可在体内维持一个长时间的、稳定的血药浓度有关。

曲马多为中枢作用的阿片类镇痛药。它通过激动μ 受体抑制中枢神经系统的NE 和5-HT 的再摄取及两者之间的协同作用而产生镇痛作用［5］。不良反应有恶心、眩晕发生率高。本试验观察到:曲马多组有1 例发生的恶心呕吐，另外有1 例产生眩晕，但组间比较差异无统计学意义，扩大样本例数或许可以看到有更大差异。曲马多组拔管时间及定向力恢复时间亦早于芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组患者生命体征比较，未见明显差异，提示术毕预注芬太尼、地佐辛、曲马多均可有效减轻拔管时的气道反应和心血管反应，降低交感神经系统的兴奋性［6］。

综上所述，腹腔镜全麻术毕预注地佐辛0.1 mg/kg、曲马多2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg 均可用于预防术后疼痛，但使用地佐辛、曲马多全麻术后的苏醒质量优于芬太尼，表现在其拔管时间、定向力恢复时间早于芬太尼，镇痛疗效优于芬太尼，术后嗜睡、呼吸抑制发生率低，血流动力学稳定，安全有效，值得推广使用。

［1］李慎占，董河.地佐辛对老年患者全麻苏醒质量的影响［J］.中外医学研究，2013，11(1):5-7.

［2］Locniskar A，Greenblatt DJ，Zinny MA. Pharmacokinetics of dezocine，a new analgesic:Effect of dose and route of administration［J］.European Journal Of Clinical Pharmacology，1986，30(1):121-123.

［3］Picker MJ. Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine:cross-substitution by mu and Delta opioid agonists［J］.J Pharmacol Exp Ther，1997，283(3):1009-1017.

［4］Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et al.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthsia induction:a doubleblinded，prospective，randomized，controlled trial［J］.J Anesth，2011，25:860-863.

［5］张元锋，马虹.曲马多、芬太尼用于全凭静脉麻醉后寒战的预防和治疗［C］.CHKD 博硕士学位论文全文数据库，2006.

［6］高志勇，盛凤莲，王宇，等.三种镇痛药物预防瑞芬太尼术后疼痛过敏效果比较［J］.实用医院临床杂志，2012，9(5):196-197.