自动乳腺全容积成像结合彩超评价乳腺癌新辅助化疗疗效的应用分析

孙建娜 骆瑞珍 孔令军 高 峰 许 华 宋红雨 黄 梅

近年来新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NCT）在乳腺癌治疗中的价值已获得认同［1-2］。自动乳腺全容积成像（automated breast volumescanner，ABVS）是近年来为乳腺检查而研发的三维立体超声成像技术。单纯乳腺彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）检查对操作者技术水平的依赖性较强，而ABVS克服了这一缺点［3］。但是ABVS无法观察病灶血流分布情况［4-6］。本文观察了42例乳癌患者NCT前后ABVS结合CDFI的声像图，探讨二者对NCT疗效观察的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 资料来源 选取2013年1月至2014年1月河北省沧州市中西医结合医院乳腺外科行NCT后手术治疗的女性乳腺癌患者42例，年龄23～65岁，中位年龄45岁。治疗前均在CDFI引导下行乳腺肿物及同侧腋窝淋巴结穿刺活检术，经组织病理学证实42例患者均为乳腺浸润性导管癌；其中TNM分期中Ⅱb期患者14例，Ⅲa期23例，Ⅲb期5例。

1.1.2 NCT方案 42例患者拟接受4个周期FEC序贯12次单T周方案，每2周期评价一次疗效。因2个周期FEC后疗效不满意而更换方案者达4例；改为TP方案2个周期。因序贯单T周方案4个周期后疗效不满意而更换方案者达5例；改为NP方案4个周期后手术。余患者均顺利完成4个周期FEC序贯12次单T后手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 在评价疗效前患者进行ABVS及CDFI检查，采用相同的增益条件和探头，首先应用CDFI检查病灶血流情况；血流的最高流速Vmax及阻力指数RI的变化等；再进行ABVS检查，系统工作站对每例患者先前获得的DICOM数据进行分析，在病灶3个切面上取其最大切面测量3个径线的大小，同时动态观察病灶的声像图的变化。

1.2.2 疗效评价方法 ABVS与CDFI评价指标应用ABVS选取原发灶的最大长径、宽径、前后径，并算得面积、体积；应用CDFI观察病灶内的血供变化。血流评价参照Adler等［7］提出的四个等级，测定其中的最大流速（Vmax）及阻力指数（Resistance Index，RI）。

1.2.3 评价标准 参照RECIST指南［8］将乳癌新辅助化疗疗效分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（SD）、进展（PD）。确定临床有效为CR+PR，无效为PD+SD。依照Miller&Payne的评价分级方法［9］将化疗反应从病灶无反应到肿瘤完全消失分为5级，确定G3+G4+G5为组织病理评价有效。

1.3 统计学分析

分析ABVS和CDFI评价乳癌NCT疗效的统计学价值及声像图各指标变化与其NCT疗效的相关性。全部数据的比较分析采用SPSS 19.0软件包进行处理。治疗前后数据应用配对t检验。一致性检验应用kappa检验，配对分析应用卡方分析的mcnemar检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 42例病灶经NCT后，5例病灶消失，31例病灶明显缩小，5例病灶大小无明显变化，1例病灶体积增大。检测结果经一致性检验（kappa=0.621，P＜0.001），配对卡方检验结果（χ2=0.000，P=1.000），因此可认为两种检测方法结果一致。即临床评价与病理评价结果一致（表1，图1，图2）。

表1 乳腺癌新辅助化疗疗效的临床评价与病理评价对比 例Table 1 Comparison of the clinical assessment and pathology evaluation of the neoadjuvant chemotherapy effect of breast cancer n

2.2 ABVS评价病灶大小的变化

本组42例中，NCT前后的长、宽、厚、面积、体积差异均有显著意义（P＜0.01，表2，图3，图4）。

2.3 ABVS评价病灶声像图的变化

本组42例中，NCT前后的周边边界、周边声带、内部回声、后方回声均有显著意义（P＜0.01，表3）。

图1 NCT前组织穿刺活检证实为乳腺浸润性导管癌（H&E×100）Figure 1 Tissue biopsy confirmed invasive ductal carcinoma of the breast before NCT（H&E×100）

图2 NCT后患者手术标本经病理学证实为G4级（H&E×100）Figure 2 Surgical specimens of patients with histologically proven G4 level after NCT（H&E×100）

表2 ABVS评价新辅助化疗前后肿瘤大小比较Table 2 ABVS evaluation of tumor size before and after neoadjuvant chemotherapy

图3 NCT前ABVS对病灶冠状面成像Figure 3 ABVS coronal imaging lesion before NCT

图4 ABVS对该患者4个周期NCT后的冠状面成像Figure 4 ABVS coronal imaging of the patient after four cycles of NCT

2.4 CDFI评价病灶血流类型

在CR+PR组，0～Ⅰ级血流由4例增加至24例，Ⅱ～Ⅲ级血流由24例减少到4例，差异具有统计学意义（P＜0.01）；在SD+PD组，0～Ⅰ级血流由3例增加至5例，Ⅱ～Ⅲ级血流由6例减少到4例，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

2.5 CDFI评价病灶血流最高流速和阻力指数

42例病灶中有31例血流速度下降，8例血流消失，3例血流速度不变，在PR组，NCT前后癌肿内血流速度及阻力指数不同，差异有统计学意义（P＜0.01）；而在SD组和PD组中，NCT前后癌肿内血流速度及阻力指数基本无变化，差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表3 ABVS评价新辅助化疗前后肿瘤声像图的变化Table 3 ABVS sonographic evaluation of tumor before and after neoadjuvant chemotherapy

表4 CDFI在新辅助化疗前后对肿瘤血流类型变化的对比Table 4 CDFI evaluation of blood flow of tumors before and after neoadjuvant chemotherapy

表5 CDFI评价新辅助化疗前后肿瘤血流最高流速及阻力指数的变化Table 5 CDFI evaluation of Vmax and RI in tumor before and after neoadjuvant chemotherapy

3 讨论

3.1 利用ABVS测量NCT前后病灶长径变化用于评价疗效的应用价值

近年来影像学技术应用于NCT的评价中受到广泛的重视。传统的CDFI图像仅能提供乳腺某一个断面的图像，具有一定的局限性［10］。正如Jos等［11］认为，乳癌NCT后原发病灶缩小并不绝对反映肿瘤缩小的程度。CDFI不能对化疗后肿瘤残留和化疗引起的纤维化作出鉴别［12］。ABVS弥补了以上CDFI的不足，ABVS Workplace的后处理技术使病灶纵横切面上的图像更清晰、直观，有助于鉴别。这些三维立体角度的图像可以为医生提供更多的、更准确的诊断及治疗后的信息［13-14］。本研究通过ABVS所测得的病灶大小及声像图信息的变化对NCT疗效进行评价，其结果与病理学疗效评价基本一致。这说明ABVS可以精准地检查原发病灶的变化，这在乳腺癌NCT疗效评价上有一定的临床应用价值。

3.2 利用CDFI测量NCT前后病灶血流类型及阻力指数（RI）的变化评价疗效的应用价值

试验肿瘤学证据表明：乳癌作为典型的血管依赖性病灶，其内部血管具有恶性肿瘤血管的特性［14］。经过NCT后，导致其内部血管的大量萎缩、闭塞，血流特征由Ⅱ～Ⅲ級下降为0～Ⅰ级。血管内Vmax降低、RI降低。有学者认为评价乳癌NCT疗效的主要指标是肿块内的血流模式包括Vmax及RI值的改变［15］。CDFI通过特有的彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图对乳癌NCT前后病灶血流变化特征进行分析，从而更好地评价疗效。本研究通过CDFI对乳腺癌NCT前后病灶血流分级和血流最高流速（Vmax）、血流阻力（RI）分析表明：在临床及病理学判定为有效的病灶中血流分级和Vmax及RI具有显著性差异（P＜0.01）；而在临床及病理学判定为无效组中，NCT前后病灶内血流分级和Vmax及RI不具有显著性差异（P＞0.05）。这说明依据CDFI所显示的乳腺癌病灶内的血流信息对其进行NCT疗效评价具有较高的科学性，可作为重要的评价方法。

根据ABVS与CDFI各自的优势，将二者结合起来，从而更加及时准确地对NCT疗效进行评价，避免多疗程使用不敏感的化疗药物，或者对敏感的化疗药物使用疗程不足。也可以根据个体情况及时调整化疗方案，从而更加准确及时地对乳腺癌新辅助化疗后的疗效做出客观评价。

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