蛛网膜下腔出血出血量预测因素分析

叶茂斌， 刘登华， 郭章宝， 付佩彩， 姜群群， 唐荣华

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉430030

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经科常见的极危重症。约占脑血管病的7%～15%，75%～80%的蛛网膜下腔出血是由颅内的微动脉瘤破裂而引起的。在西方发达国家，发病率约为6～8／10万，在中国，发病率相对较低，约为2．2／10万［1－3］。在上世纪 80 年代因医疗水平的限制，病死率较高，Bonita等［4］作了相关流行病学调查，结果显示住院患者病死率达47%。随着疾病病理生理机制的深入研究，介入技术、微创技术的应用和一系列治疗护理能力的提高，并发症逐渐减少，病死率已经明显降低。本文追踪武汉同济医院收治的蛛网膜下腔出血患者，总结临床特征，分析大量出血的预测因素。

1 资料与方法

1．1 研究对象

武汉同济医院2012年10月至2013年3月入院的原发性蛛网膜下腔出血患者。入选标准：①颅脑CT提示脑池、蛛网膜下腔弥漫特征性高密度灶；②CT可疑的患者，行腰椎穿刺引流出均匀血性脑脊液［5］。排除标准：①基底节出血破入蛛网膜下腔；②外伤性蛛网膜下腔出血；③肿瘤性蛛网膜下腔出血。

1．2 研究方法

追踪研究对象，统计性别、年龄、既往史、影像检查结果、造影结果、出血部位、手术情况、并发症及预后。运用Fisher评分、Hijdra评分评价患者的出血量，运用 Hunt－Hess、格拉斯哥昏迷评分（GCS）量表评价患者意识情况，监测患者的病情，直至患者好转出院或者死亡。所有患者的评分由一名神经科医生完成。所有患者常规甘露醇脱水，降颅压。质子泵抑制剂保护胃黏膜。冬眠（杜冷丁、氯丙嗪、异丙嗪）减轻头痛，减少脑组织损伤。尼莫地平5mL／h静脉泵入，防止脑血管痉挛。

1．3 评价工具细则

Fisher评分［6］标准：1分表示CT未见蛛网膜下腔出血；2分表示CT发现弥漫性蛛网膜下腔出血，出血厚度小于1mm；3分表示CT示蛛网膜下腔出血纵裂池、环池内出血厚度大于1mm；4分表示CT示脑室内积血或脑实质内血肿形成。

Hijdra评分［7］标准：将蛛网膜下腔出血可累及的10个脑裂、脑池进行量化评分，分别为纵裂池，左侧裂池，右侧裂池，左基底池，右基底池，左鞍上池，右鞍上池，左环池，右环池，四叠体池。0分表示没有出血，1分表示少量出血，2分表示中等量出血，3分表示大量出血，总分30分。

动脉瘤Hunt－Hess分级：0级表示动脉瘤未破裂；1级表示动脉瘤破裂，临床无症状或轻微头痛；2级表示中度或重度头痛，颈部可强直；3级表示出现轻度的局灶神经功能缺损症状，可有嗜睡或精神错乱；4级表示昏迷或中－重度偏瘫，早期去大脑强直；5级表示深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

GCS评分标准：依据睁眼、语言、肢体活动3个方面综合评分，总分15分，15分表示意识清楚；12～分为轻度意识障碍；9～分为中度意识障碍；9分以下为昏迷；分数越低提示意识障碍越重。

1．4 统计学方法

运用SPSS 19．0统计软件分析我院蛛网膜下腔出血患者的基本特征。用Kolmogorov检验进行正态性检验；计量资料组间均数比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；用Logistic回归分析大量出血的预测因素。以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 临床资料的基本特征

本组共51例患者，占神经内科脑出血患者的17．64%。发病年龄最大者79岁，最小者35岁，平均年龄（54．3±10．8）岁，住院时间（17．1±9．4）d，Fisher评分（2．90±0．98）分，Hijdra评分（15．3±9．5）分。51例患者中女性25例（49．02%），男性26例（50．98%）。

2．2 全颅数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）结果

51例患者中48例行DSA检查，2例无检查时机，1例拒绝检查。DSA检查发现动脉瘤32例（66．7%），其中14例患者动脉瘤数量≥2；烟雾病（Moyamoya disease）3例（6．3%）（图1）；DSA 阴性结果13例。

图1 烟雾病合并蛛网膜下腔出血Fig．1 Images of moyamoya disease complicated with subarachnoid hemorrhage

2．3 蛛网膜下腔出血的临床特征

50～60岁为蛛网膜下腔出血发病的高峰，有19例（37．3%），30～岁组及70～岁组发病率最低，40～岁组及60～岁组次之。蛛网膜下腔出血伴有高血压病史的女性相对于男性有统计学差异（P＜0．05）。不同性别患者，在 Hunt－Hess分级、GCS评分、出血量Fisher、Hijdra评分方面差异均无统计学意义（均P＞0．05）。出血量及患者的意识情况与有无动脉瘤差异无统计学意义（均P＞0．05），动脉瘤与非动脉瘤蛛网膜下腔出血住院患者中，病死率差异无统计学意义（P＞0．05）（表1）。蛛网膜下腔出血住院患者中死亡6例，病死率11．8%，其中再出血占5例（83．3%），再出血患者中DSA结果为动脉瘤的占4例（80．0%），4例再出血发生在发病1周以内，1例发生于动脉瘤术后2d；并发心脏、呼吸功能衰竭1例，血管痉挛发生率为0例；低血压2例（3．9%），其中1例为家族性低血压，3次不同时间测量患者女儿血压仍不能达90／60mmHg，1例为对厄贝沙坦氢氯噻嗪类降压药过于敏感；并发肺部感染9例（17．6%）；贫血3例（5．9%）；低蛋白血症4例（7．8%）。

表1 蛛网膜下腔出血临床特征比较（±s）Table 1 Comparison of clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage（±s）

表1 蛛网膜下腔出血临床特征比较（±s）Table 1 Comparison of clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage（±s）

组内比较，＊P＜0．05

性别动脉瘤项目男女有无例数26 25 32 16年龄（岁） 52．8±9．3 56．0±12．1 52．0±10．3 51．7±10．4 Hunt－Hess评分 2．5±0．8 2．8±1．0 2．8±0．9 2．4±0．6 GCS评分 14．1±2．3 13．1±3．7 13．2±3．5 14．9±0．5 Fisher评分 2．7±1．0 3．1±0．9 3．0±0．9 2．6±1．1 Hijdra评分 13．4±9．1 17．3±9．7 15．8±9．4 12．4±9．3吸烟（例） － － 9 4饮酒（例） － － 10 2高血压（例） 5 13＊ 11 4糖尿病（例） 1 2 1 2动脉瘤（例） 16 16 － －死亡（例）2 4 5 0

2．4 患者的意识水平、发病年龄与出血量的关系

昏迷量表GCS评分≤12分时，相对于GCS评分＞12分的患者，在出血量Hijdra评分差异有统计学意义，P＝0．006。患者年龄≥60岁，相对于年龄＜60岁患者，出血量Hijdra评分差异有统计学意义，P＝0．004（表2）。

2．5 Logistic回归分析大量出血的预测因素

出血量Hijdra评分＞20为大量出血。将性别、发病年龄、是否伴有高血压、GCS评分纳入Logistic回归分析。各因素赋值如下：年龄≥60岁赋值为1，年龄＜60岁为0；GCS≤12分赋值为1，GCS＞12分为0；男性、高血压赋值为1，女性、无高血压赋值为0。Logistic回归分析结果显示患者性别、是否伴有高血压与出血量Hijdra评分相关性较低；GCS评分≤12分、年龄≥60岁与出血量Hijdra评分密切相关，OR值分别为14．680、6．906（表3）。

表2 意识、年龄与出血量的关系Table 2 The relationship among consciousness，age and bleeding volume

表3 出血量预测因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the predictors of bleeding volume

3 讨论

本研究历时7个月，对蛛网膜下腔出血做了新的临床评估。结果肯定了高龄、意识水平对蛛网膜下腔大量出血的预测作用。Wang等［8］做了蛛网膜下腔出血患者死亡的危险因素分析，再出血、高Fisher评分、高白细胞计数、高血糖是死亡的危险因素。因此在临床缺乏影像资料的情况下，可依据患者意识情况评估出血量，预测死亡风险。

研究比较了动脉瘤蛛网膜下腔出血和非动脉瘤蛛网膜下腔出血出血量的关系，结果显示两者没有显著性差异，提示动脉瘤蛛网膜下腔出血出血量并不比烟雾病、原因不明蛛网膜下腔出血的出血量大。因此临床不能够依据出血量的大小推测是否存在动脉瘤，仍需要DSA血管检查结果支持。

高血压患者血管内皮陡峭处易损伤，进而血管内膜蜕变，内弹力板断裂，是形成动脉瘤的危险因素［9］，研究比较了动脉瘤与非动脉瘤蛛网膜下腔出血患者高血压的发生情况，动脉瘤蛛网膜下腔出血患者伴有高血压的较后者略多，但两者没有显著差异，可能因动脉瘤的发生是多因素共同作用的结果［10］。

蛛网膜下腔出血患者发病后3d多有血压升高，与应激性肾上腺素分泌增加有关，发生低血压的少见，本组研究对象有2例出现了低血压，分析后考虑为家族性和对药物过于敏感所致，研究结束未发现并发脑血管痉挛的患者，验证了尼莫地平对防止蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的作用［11］。本组再出血5例患者中4例（80．0%）有动脉瘤，提示动脉瘤再出血风险较高。有文献报道蛛网膜下腔出血再出血6h内发生率最高［12］，本组结果再出血均发生在出血后1周及术后3d，提示出血后1周及术后3 d仍是蛛网膜下腔出血再出血发生的高危期，期间常规的镇静、监护、血压控制、并发症的处理对于防止再出血的发生，积极抢救患者生命有重要意义。

本研究样本数量较小，未能发现特殊类型脑血管病所致蛛网膜下腔出血，如动静脉畸形、海绵状血管瘤等。时间跨度较短，研究对象来自同一研究单位，不能够给出目前蛛网膜下腔出血的整体情况。追踪随访时间不足，不能反映出动脉瘤的远期预后。因此仍有很多不足之处，需要大样本、多中心临床研究进一步验证和补充。

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