龙祖宏教授治疗肝硬化的经验

关键词：龙祖宏；名医经验；肝硬化；中医药疗法

中图分类号：R5752文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）03-0003-03

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。引起肝硬化的原因很多，在我国以乙型和丙型肝炎病毒引起为多，还有慢性酒精中毒、非酒精性脂肪肝、化学毒物或药物损伤、长期胆汁淤积、遗传和代谢疾病、血吸虫、营养不良等等，也可引起肝硬化。目前本病西医尚无特效治疗。龙祖宏教授为全国第三批名老中医药专家学术继承工作指导老师，云南省名中医，从事临床工作50余年，对本病的治疗积累了不少的经验，现介绍如下。

1病因病机

中医学对肝硬化的描述最早见于《黄帝内经》，《灵枢·水胀篇》说：“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其侯也。”对肝硬化的认识，散在于“胁痛”、“黄疸”、“徵瘕”、“鼓胀”等病症中。肝硬化的病因很多，中医认为与情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及黄疸、胁痛迁延不愈有关。病机特点是肝、脾、肾功能受损，气、血、水液代谢失常，形成气滞、血瘀、络脉瘀阻、水湿痰凝胶结积聚，导致征积、臌胀。导师认为肝硬化的病因病机错综复杂，既有气血阴阳脏腑正虚之候，又有肝郁、气滞、湿热、瘀血、疫毒等标实之征，因而临床表现多种多样，常常表现为虚中夹实，实中有虚，虚实夹杂的证候，但又有所侧重。一般来说，初起多肝气犯胃或肝脾失调，以实证为主；继则肝脾两伤，正虚邪实；进一步发展则肝脾肾三脏俱损，水湿停蓄而气血亏虚，或阴阳虚损，或虚实互见，互相混杂之证。

2治疗方法

导师认为，肝硬化邪实之中有气滞、瘀血、水湿之分，不同阶段各有侧重，临床表现不一，故治疗时应分清主次兼而治之。

21疏肝健脾，治疗早期肝硬化肝硬化的早期以气滞为主，症见脘腹胀满、胁肋闷胀、体倦乏力、易疲劳、纳差、呕恶不适等，一般无明显黄疸、水肿之症，故治疗应以疏肝健脾为主，辅以益气活血之法。方用柴芍六君汤加减或柴胡舒肝散合四君子汤加减，常选用柴胡、杭芍、佛手、郁金、太子参、茯苓、白术、黄芪、丹参、莪术等。肝郁化热者，加丹皮、黄芩；胁痛明显者，加元胡、香附；恶心呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石；纳差明显者，加焦三仙、砂仁。并见口干舌燥、便秘、溲赤、黄疸，舌红苔黄腻，加苦参、茵陈、栀子、大黄；转氨酶升高者，加垂盆草、田基黄、金钱草。

22活血化瘀，治疗中期肝硬化肝硬化的中期以瘀血为主，症见胁痛如刺、痛处不移、或胁肋久痛、胁下痞块、纳差乏力、肝掌或蜘蛛痣等，可伴黄疸、水肿之症，故治疗应以活血化瘀为主，辅以健脾利水之法。方用化瘀汤加减，常选用当归、赤芍、红花、桃仁、白术、泽泻、丹参、青皮、生牡蛎等。疼痛明显者，加元胡、三七；兼气虚者，加黄芪、太子参；气滞明显者，加香附、佛手、炒枳壳；腹水明显者，可用大腹皮、莱菔子，或加五苓散、车前子等。

23攻补兼施，治疗晚期肝硬化肝硬化发展至晚期，则正气已虚，湿毒瘀蕴结。正虚以肝肾阴虚及脾肾阳虚多见，因“肾为先天之本”，内藏元阴元阳，为其他脏腑之根本，所谓“五脏之病，穷必及肾”。邪实系气滞、瘀血、水湿共同为患。故治疗上应辨明阴阳虚实，攻补兼施。常用药有：黄芪、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、三棱、莪术、三七、穿山甲、地鳖虫、桃仁、茯苓、猪苓、车前子、大腹皮、黑丑、白丑、附子、干姜、茵陈、太子参等。导师强调用药应以补虚不碍邪，攻邪不伤正为原则，不可苦伐太过，以免损伤胃气。

3病案举例

徐某，女，52岁，2005年3月2日初诊。患者2004年9月无明显诱因，感腹胀、纳少、恶心，到医院检查，诊为乙肝后肝硬化伴腹水，肝功异常，B超示：肝硬化。HBV-DNA阴性。两对半为“乙肝小三阳”。来诊时感腹胀、恶心、疲乏、无力、纳食少，不厌油，两胁隐痛，大便正常，小便黄，舌质红、苔薄黄、脉沉。中医证属：肝脾不调，气滞血瘀。治以疏肝健脾，活血化瘀为主。方用茵陈贞芪六君子汤加减。处方：佛手15 g，郁金15 g，太子参30 g，白术15 g，茯苓15 g，茵陈20 g，女贞子30 g，丹参30 g，黄芪30 g，丹皮15 g，枳壳15 g，仙鹤草30 g，垂盆草4包（免煎剂）、田基黄4包（免煎剂）、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。3月9日复诊：服药后症状减轻，感饭后脘腹胀闷，矢气多，大便溏，无恶心。上方去丹皮、仙鹤草，加莪术15 g，苡仁30 g。继服1月后，症状消除。服药半年后，复查肝功正常，去垂盆草、田基黄，服药至今，自觉精神较好，未出现腹水。4临证经验小结

41注重活血化瘀，改善肝循环肝硬化是由各种原因的慢性肝病发展所致，病程较长。根据中医“久病入络，久病夹瘀”的观点，在治疗上，导师注重活血化瘀药的运用。现代药理研究认为：活血化瘀药能增加肝血流量，改善微循环，使肝细胞得到充足的营养，恢复肝细胞的代偿功能，使变质的肝细胞发生逆转，促进坏死区肝细胞完全性的再生和修复，有祛瘀生新的功能。常用的活血化瘀药有：丹参、赤芍、丹皮、三七、三棱、莪术、桃仁、鳖甲等，在肝硬化的早期以丹参、赤芍、丹皮等相对平和的活血化瘀药为主，在肝硬化的中、晚期则用三七、三棱、莪术、桃仁、鳖甲等为主，以取得更好疗效。

42分清虚实，强调标本兼顾由于肝硬化的特点以虚实夹杂为主，故应在辨别虚实的基础上，确立攻补兼施之法。证偏重肝肾阴虚或脾肾阳虚者，以补虚为主，祛邪为辅；证偏重气滞、瘀血、水湿者，应以祛邪为主，补虚为辅。导师强调补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌一味功伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。

43加强中西医结合治疗导师认为，采用中西医结合治疗本病，疗效确切。肝硬化腹水时，可配合利尿剂；合并自发性腹膜炎时，应用有效抗生素治疗；若食道胃底静脉曲张出血，可通过内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术以止血；若谵忘昏迷，中药可用安宫牛黄丸口服或用醒脑静针静脉滴注，以配合西药治疗；对于晚期肝硬化患者，可考虑肝移植术，一定程度上可提高患者的存活率。

（收稿日期：2012-11-19）