曾倩主任治疗继发闭经经验撷萃

关键词：继发闭经；肾虚肝郁；经验

中图分类号：R71151文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）03-0001-03

继发闭经是指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者[1]。随着社会生活节奏的加快，生活、工作压力不断增大，继发闭经发病率在青年女性中不断增加，已成为妇科门诊常见疑难病种；曾倩主任医师是成都中医药大学附属医院博士研究生导师，四川省名中医，全国名老中医杨家林学术经验传承人，从事妇科临床工作20余年，治学严谨，立方遣药，独具匠心，临床疗效确切，擅长治疗不孕症、月经不调，更年期诸症、痛经等疾病。笔者有幸跟师学习，现将曾师临床治疗继发闭经经验总结，以飨同道。

1西医认识及治疗

西医认为继发闭经的发生率明显高于原发闭经，其病因较为复杂。主要是下丘脑—垂体一卵巢轴失调，导致的生殖内分紊乱，造成的月经停闭。故继发性闭经的发生根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经，分别占继发性闭经的55%、20%、20%及5%。如果任何一个环节发生障碍，无论是器质性的，还是功能性的，均可导致闭经。同时精神紧张、心理因素、体重下降、过激运动等亦可导致本病的发生；治疗上，主要以替代疗法为主，在明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗过多，以达到治疗目的。

2中医理论溯源

闭经首见于《内经》，《素问·阴阳别论》称：“女子不月”，《素问·评热病论》谓：“月事不来”，《金匮要略》、《诸病源候论》、《妇人大全良方》又称“经水断绝”、“月水不通”、“经闭”等。历代医家十分重视闭经的研究，认为其病因多，机制复杂，多属妇科较严重的病。多以虚实分之。虚者或由肾气不足，冲任未盛，或因脾胃虚弱，气血不足。实者多因情志抑郁，气滞血瘀，或寒湿凝滞，痰湿阻滞以至气血阻滞，冲任不通。临床多见虚实夹杂。

《黄帝内经》载“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，《仁斋直指方·妇人论》载：“经脉不行，其候有三：一则血气盛实、经络遏闭……一则形体憔悴、经脉涸竭……一则风冷内伤，七情内贼以致经络痹满。”《万氏妇人科》载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行” 《傅青主女科》提出“经本于肾”《景岳全书·妇人规》载：“经候不调，病皆在肾经”，《万氏女科》又载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。由此可见，古代中医学对肾虚肝郁导致本病的病机就有了一定的认识，为月经病的认识及治疗提供了理论根据。

3肾虚肝郁，冲任失调

《傅青主女科》曰：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁。”肾藏精，主生殖，为月经之本，肝藏血，主疏泄，调节经血，精血充盛，血海充盈有度，月经才能按时来潮。曾师认为，肾藏先后天之精，为生命之源，主生长发育生殖，为脏腑之本，先天之本；肝藏血、主疏泄、司血海，为冲脉之本，性喜条达、恶抑郁，体阴而用阳。“经本于肾”、“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导。“肝肾为子母，其气相通也”，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，乃冲任之本。肝郁日久可及肾，精血互生匮乏，冲任失调而致闭经。肝肾同为女子之先天的思想须贯穿整个女性的生理、病理及疾病治疗的始终[2]。《备急千金要方》明确指出：“女人嗜欲多于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染著坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，《素问病机气宜保命集》说："天癸既行，皆以厥阴论之。朱丹溪所谓：“一旦怫郁，诸病生焉” “万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”；肝肾同源，乙癸同源，肝、肾二脏关系密切，一开一合、一藏一泄，共同维系女性正常生理活动。故本病肾虚肝郁是根本，气机疏泄失常是其最基本的致病因素，能直接或间接影响脏腑、气血、经络的运行。

曾师认为，女子素性忧思忧郁，相对于男性，现代青年女性由于学习、生活压力不断增大，更易出现情志异常；加之饮食、生活不规律及过度节食减重等原因，以致人体气血阴阳失调，肾阴亏损，肾精亏虚则冲任失调，血海空虚，无血可下而致闭经。长期的精神紧张焦虑，情志不舒，气机郁结，疏泄失常；长久肝肾受损，冲任失常，血海空虚，致闭经。现代医学认为心理应激反应使大脑机能紊乱，从而导致植物神经功能失调，引起内分泌功能紊乱。曾师亦认为肝经循少腹、络阴器，情志因素可以直接影响患者的排卵功能，故导师认为继发闭经的主要病机为“肾虚肝郁，冲任失调”。

4从补肾疏肝，调理冲任切入继发闭经的治疗

曾师认为，中医从整体观念出发，本病的治疗应以调节肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴，从而调节内分泌，使阴阳平衡，建立正常月经周期为原则；中医治疗着眼于“证”，采用辨证施治，根据本病肾虚肝郁，冲任失调的主要病机，治当补肾疏肝，兼以调理冲任气血。同时应根据临床症状，随证加减，灵活用药。曾师惯用五子逍遥四五汤加减以补肾疏肝、调理冲任。五子衍宗丸出自《证治准绳》，由菟丝子、枸杞子、覆盆子、车前子、五味子组成。具有益肾填精之效。逍遥丸出自《太平惠民和剂局方》当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷，清代著名医学家叶天士称赞其为“女科圣药”，有理气解郁，调和肝脾的作用；方中当归，白芍加上熟地黄，川芎即组成四物汤，为补血、养血之经典方，三方共奏补肾疏肝、调理冲任气血之效。随症加减：兼心烦失眠者加百合，酸枣仁；兼血虚者加桑椹，白芍；兼疲倦、大便不成形者加黄芪、南沙参、砂仁等。据现代医学研究证明：补肾药物可以兴奋垂体，调整性腺轴的功能，提高卵巢对黄体生成素释放激素的反应，活血补肾法可恢复促进排卵。

5病案举隅

夏某，女，20岁，2011年3月25初诊。主诉：停经6月余。15岁初潮，量中，色鲜红，无血块，无痛经；上大学后因学习劳累、熬夜、减肥，月经37～40 d，量偏少，色暗红，夹血块，经期腰酸痛不适；经前乳房胀痛。现停经6月余未潮。LMP：2010年9月30日，5天净，量色质同前，白带量中，偏黄。挑食、常熬夜、二便无异常，易上火，压力较大，身高155 cm，体重42 kg，脱发重，记忆力下降，舌质红、苔薄黄，脉弦细。B超、血激素水平测试均未有明显异常。诊断：继发闭经。辨证属肾虚肝郁，气滞血瘀。治以补肾疏肝，活血调经。予五子逍遥四物汤加减。药用：菟丝子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，当归10 g，白芍15 g，醋柴胡10g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷10 g，生地黄10 g，川芎10 g，桑椹20 g，首乌藤25 g，百合20 g，炙甘草6 g，8剂，2日l剂，水煎服。并进行耳穴治疗。治疗期间测BBT，并嘱其注意生活规律，适当运动，调节情绪。

4日8日二诊：服药后月经未潮。BBT单相，脱发减轻，饮食、生活较规律；于上方去首乌藤、百合，加鸡血藤、茺蔚子各10g。8剂，2日l剂，水煎服。继续检测BBT。16付药后患者月经来潮，嘱其注意生活规律，调节情绪。后电话随访3月，月经皆对期而至。

按：因该患者长期熬夜，暗耗肾阴血，方中五子衍宗丸去五味子、车前子：菟丝子温肾；枸杞子填精补血；覆盆子甘酸微温，固精益肾。补肾益精，滋补肾阴。车前子主清热渗湿，患者并无湿热之象，五味子具收敛固涩之功，易闭门留寇，故去五味、车前二子不用。逍遥丸，为调肝养血的代表方。当归、白芍养血柔肝；白术、甘草、茯苓健脾养心；薄荷助柴胡以散肝郁；诸药合用，可收肝脾并治，营血生化有源，气血兼顾的效果。四物汤乃肝经调血之专剂，四药合用补而不滞，滋而不腻，养血活血，可使营血调和。薄荷、百合、首乌藤清心安神，养血通络。诸药合用共奏补肾疏肝、活血调经之功。二诊时患者情绪、脱发明显改善后，去首乌藤、百合，改用鸡血藤、茺蔚子补血活血通络。药后肾气得充，肝气得疏，血海充盈、满溢有序，经水对期而下。

另曾师认为熟地黄多腻有碍脾胃的运化，故对脾胃虚弱者多用干地黄，偏热者用生地黄。对于情绪焦虑者，曾师善用薄荷、百合以解郁安神。《本草新编》记载：薄荷，不特善解风邪，尤善解忧郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神。薄荷入肝胆之经，善解半表半里之邪，较柴胡更为轻清。

6结语

月经的产生机制是肾—天癸—冲任—胞宫轴心，肾气充盛是月经产生最根本的原动力[3]该患者为继发闭经，根据“经水出诸肾”、“肾主生殖”及肝肾同为女子之先天的思想理论，四诊合参，辨证为肾虚肝郁，冲任失调，气滞血瘀。曾师治以补肾疏肝，活血调经为法，选用经方五子逍遥四物汤加减，据兼证酌情化裁，使肾气充盛，肝气调达，气血通畅，月经对期而至。在治疗过程中，应指导患者进行心理疏导调节，建立良好的生活习惯，以达到治疗效果。其次应西医辨病与中医辨证相结合，不能一味的遵从中医以免耽误病情，辨证辨病相结合治疗闭经，可扬长避短，互补不足，共奏疗效之功。参考文献：

[1]乐杰中医妇科学[M]6版北京：人民卫生出版社，2008：308

[2]曾倩试论肝肾应同为女子之先天[J].浙江中医杂志，2006，41（11）：626～627

[3]曾倩杨家林生殖轴理论思想析义[J].辽宁中医杂志，2007，34（11）：1517（收稿日期：2012-11-26）