中医护理干预运动神经元病合并呼吸肌麻痹2例体会

关键词：运动神经元病；中医护理；呼吸肌麻痹

中图分类号：R248文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）04-0077-02

运动神经元病（Motor Neuron Disease）是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。其主要表现为受累部位的肌无力、肌萎缩和（或）锥体束损害征。感觉功能一般不受侵犯[1]。本病属中医学“痿证”、“颤证”、“喉痹”等范畴，是由邪热伤津，或气阴不足而致经脉失养，以肢体软弱无力，筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主。目前尚无有效措施阻止本病的进展，但可经过机械通气及中西医治疗和精心护理，提高患者生活质量，延长生命。现就运动神经元病患者持续呼吸机治疗和中医特色的个性化护理进行阐述。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组2例病例均为男性。病例1：某某，男，52岁，因运动神经元病合并Ⅱ型呼吸衰竭，属中医的“痿证”。于2011年11月26日收入ICU。入院后查体：患者意识不清，自主呼吸表浅，血氧饱和度60%～70%，简易呼吸球囊辅助呼吸，双侧瞳孔对光反射迟钝，双下肺叩诊浊音，以左肺明显。左肺呼吸音低，血压80/40mmHg，心率110次/min，双上肢肌力差，活动无力，双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级。立即经鼻气管内插管，7d后行气管切开，持续呼吸机辅助呼吸。行机械通气2月，病情稳定出院。病例2：某某，男，60岁。运动神经元病合并呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，属中医的“痿证”、“疳痱证”。于2011年5月7日收入ICU，查体：四肢厥冷、意识丧失、颈动脉搏动消失，抢救后意识恢复，但需长期呼吸机辅助呼吸。患者四肢肌力下降至0级，痛觉及反射消失。除眼睛和嘴能做闭合运动外，其他部位均不能活动，生活完全不能自理，与他人沟通靠眨眼闭眼完成，但神志清楚，感觉正常，随着病情的发展，出现呼吸机依赖，神情抑郁低沉的痿证患者，有时会出现极大的情绪波动和恐惧、心率加快、人机对抗等。行机械通气1年5个月，经过精心护理加上中医特色的健康宣教，至今存活。

1.2 方法 本组2例病例均立即经鼻气管内插管，7d后行气管切开，连接呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，防止交叉感染，并辅以心理护理及功能锻炼等。

1.3 结果 本组2例病例患者曾反复出现体温升高，X线胸片示肺不张，经抗生素治疗3～5 d及持续翻身、叩背、有效吸痰后体温降至正常，肺不张改善。病例1患者行机械通气2月病情稳定出院。病例2患者在住院期间行机械通气1年5个月及鼻饲营养、中药支持，未出现误吸、褥疮、肺部感染等并发症。有效的护理措施，能在一定程度上改善了痿证患者的生活质量，延长了生存时间。

2 综合护理干预

2.1 环境的管理 中医学认为，六淫是导致人体发病的因素，六淫即风、寒、暑、湿、燥、火，6种外感病邪的统称。感受外邪也是病情发展的重要原因，六淫致病多与季节气候、居处环境有关。笔者将患者置于层流空气净化设施的房间内，住单人病房，以温度22℃～24℃，湿度50%～60%为宜[2]，并用消毒液擦拭地面2次/日，限制探视人员。进入室内者应戴好口罩、帽子，谢绝上呼吸道感染者入内。加强空气监测，保持室内空气清新湿润。

2.2 病情观察 专人护理，严密监测患者的意识状态、血氧饱和度、呼吸、血压、心率、尿量、中心静脉压的变化，观察痰液的颜色和形状，口唇及甲床有无发绀，监测血气、血糖变化，并及时记录。观察药物疗效及缺氧改善情况。

2.3 保持呼吸道通畅 吸痰前后协助翻身，翻身时加强对管路的保护，避免过度牵拉致管路脱出。拍背，至上而下，从边缘到中央，手掌呈中空杯状。吸痰严格遵守无菌原则，吸痰盘内用物每班更换，正确掌握吸痰的要领和时机。吸痰前后给予高浓度氧气吸入2 min，吸痰管一次性使用，每次吸痰时间不超过15 s，一次未吸净应间隔3～5 min再吸，一边吸一边旋转退出，遇到分泌物多时稍作停顿，切忌在同一部位长时间反复提插抽吸，动作要轻柔准确[3]。防止缺氧。呼吸道分泌物粘稠时，可先向气管内注入生理盐水3～5 mL将痰液稀释再行吸引，彻底清除气道内异物和脱落的坏死组织，保持呼吸道通畅。吸痰过程中注意观察面色变化，出现血氧饱和度下降或心律失常，应立刻停止吸痰，并加大氧流量给氧。

2.4 人工气道湿化 加强呼吸道加温湿化，气管切开后，鼻腔对气体的温化和湿化作用丧失，因此必须加强加温湿化将吸入的气体经过呼吸机湿化器内加温蒸馏水的湿化，保持管口气雾温度在32～37℃以达到湿化、稀释痰液的作用。调节呼吸机管路时，集水杯要处于垂直状态，呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以免管路内积水流入患者气道和湿化罐内而引起气道感染。随时排除管路内积水，以免增加气道阻力和潮气量。注意随时调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。

2.5 气管切口的护理 气管切开套管位置的管理，切口不宜过大、过低，否则易脱出[4]，以能伸入一小指为宜。气管切开后，外套管系带采用双打手术结，松紧度适宜，以放入一指为宜，避免套管脱落。其松紧度应定时检查并随时调整。气管切口每日消毒及更换敷料2次（随脏随换），严密观察切口有无渗血、渗液、湿疹、皮下气肿及分泌物等情况；定期更换导管及时留取标本做细菌培养，选用敏感抗生素。

2.6 机械通气并发症的护理 机械通气压力过低可造成通气不足引起高碳酸血症，导致呼吸衰竭，并影响循环功能；压力过高可造成通气增强，使二氧化碳分压降低，影响血压和神经功能，还可造成低钾引起心律失常。因此，可适当调节潮气量、呼吸频率、呼吸时间比等，以改善通气功能。

2.7 人工气道感染的管理 医护人员进行各种操作前后必须洗手。对患者病情允许时床头部可抬高30°，尤其是鼻饲时，头部应抬高30～45°并至少保持1 h，有效防止胃内容物反流[5]。气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和vap发生。加强口腔护理，每日进行4次口腔护理，根据口腔细菌培养，选用口腔清洗液，减少口腔细菌定植咽部，对减少vap的发生有重要意义。吸痰时严格无菌操作，吸引器连接管、负压吸引袋每天更换，吸痰遵循先气道后口腔的原则。

2.8 呼吸肌功能锻炼 呼吸肌功能锻炼在患者生命体征稳定时，定时给予脱机锻炼，由于长期机械通气，患者出现呼吸机依赖，间断脱机治疗，脱机前做好充分的解释说明，取得患者同意后进行训练。时间为10～15 min，经几次脱机训练成功后，患者逐渐接受脱机训练，此后患者主动配合此项训练，逐渐延迟脱机时间和次数。在脱机期间，发现患者感到、心悸、胸闷气促、血氧饱和度下降。立即停止训练，给予机械通气，脱机时医师、护士应守护在患者床旁。严密观察患者的生命体征变化和血氧饱和度情况，为防止患者出现肺部感染症状，及时调整暂停脱机训练。脱机前备好急救箱、简易呼吸气囊等各种急救药品和用物，以备急用。

2.9 心理护理 中医学早就认识到心理护理对临床治疗的重要性，早在《内经》中就提出了“悲胜怒，怒胜思”、“思胜恐，恐胜喜”、“喜胜忧”的情志疗法，并提出“病不许治者，病必不治，治之无功矣，善医者，必先医其心，而后医其身”，主张身心同治。在临床护理中，采取形神兼养、戒绝忧怒、正其所念、去其所恶、控其所怒等心理护理措施，消除顾虑，树立信心，尽量满足患者的要求。由于多年疾病的折磨、高额医疗费用的支付，使患者产生了悲观、失望、恐惧、焦躁、抑郁等心理症状。无法用语言沟通时，可训练其用唇语、眨眼等动作进行沟通。由于患者只能眨眼闭眼，采用闭合式交流，让患者通过眨眼闭眼来沟通交流，以及时了解患者的心理感受。

2.10 中医治疗与功能锻炼 本组是运动神经元病晚期患者元气亏虚，病为脏腑疾病晚期、病程日久、脏腑之气衰败、病情复杂、病势危重。治疗应大补元气、鼓舞气血、佐以疏导。予填精补髓、培补肝肾、健运脾胃、化痰熄风、开窍补虚之法，以延缓病情进展，改善患者症状。另外，针灸、穴位注射、推拿按摩及理疗等，对改善症状、提高患者生活质量有一定作用。针刺：百会、大椎、涌泉、太溪、太冲、内关、曲池、足三里、合谷、人中、风池、三阴交，每次6～7个穴，保持关节的功能位，以延缓关节挛缩时间，减少患者痛苦，增加舒适感，提高生存质量。

3 小结

本文2例运动神经元病患者经过上述精心护理：专科护理和中医特色护理，密切观察病情，再加上合理饮食以及相应的康复锻炼和健康指导对于提高生活质量，改善临床症状，延缓病情发展起到了较好的效果，改善了患者的生活质量。

参考文献：

[1]蛰亚军，刘春风.神经病学[M].南京：东南大学出版杜，2005：74.

[2]王志红，周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：69～208；.

[3]吕晓兰.神经内科气管切开的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：20～21.

[4]俞森洋，朱元钰.呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志，2000，20（1）：11～13.

[5]曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨[J].护士进修杂志，2002，17（3）：218.