自拟生脉桔梗汤治疗老年肺炎30例临床观察

摘 要：目的：观察自拟生脉桔梗汤联合抗生素治疗气阴两虚痰热壅肺型老年肺炎的临床疗效。方法：将患者60例随机分为治疗组30例与对照组30例，2组均予对症及抗感染治疗，治疗组另予生脉桔梗汤口服。结果：治疗组临床疗效优于对照组。结论：生脉桔梗汤联合抗生素治疗气阴两虚痰热壅肺型老年肺炎的临床疗效满意。

关键词：老年肺炎；生脉桔梗汤；疗效

中图分类号：R563.1文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）04-0037-02

据统计，在我国每年约有肺炎患者250万例，死亡达12.5万例，其中老年人占70%[1]。Moreira等[2]对257例住院的社区获得性肺炎患者进行回顾性研究，结果显示大于65岁的老年患者死亡率较小于65岁的非老年患者显著升高，其分别为10.8%和0.7%。肺炎在65岁以上老年人死因中占第3位，而在75岁以上老年人死因中占第1位，其平均病死率为30%～60%[3]。因此，重视老年肺炎的治疗研究是十分必要的。笔者在常规西医治疗的基础上运用自拟生脉桔梗汤加减治疗老年肺炎30例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2012年12月60例老年肺炎住院患者，诊断标准参照“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”[4]，《中药新药临床研究指导原则》[5]与《西医内科学》[6]制定。按随机原则分为2组，治疗组30例中男21例，女9例；年龄69岁～89岁，平均年龄79岁。对照组30例中男20例，女10例；年龄68岁～89岁，平均年龄78.5岁。2组患者性别、年龄、病程、临床症状和体征、实验室检查、基础疾病比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组进行抗感染、祛痰、补液、营养支持等常规治疗。治疗组在对照组的基础上加用自拟生脉桔梗汤加减治疗，方药组成：太子参15 g，桔梗12 g，金银花20 g，黄芪15 g，麦冬12 g，芦根12 g，贝母15 g，甜葶苈10 g，白及10 g，橘红10 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，冬瓜仁12 g，甘草9 g。2组均以14d为1个疗程。

1.3 统计方法 计量资料，用χ2检验。

2 疗效标准与治疗结果

2.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定。治愈：治疗后临床症状、体征消失或基本消失，胸片提示基本吸收，其他客观指标检查基本正常，证候积分减少≥95%；显效：治疗后比治疗前临床症状、体征明显改善，胸片提示明显吸收，其他客观指标检查明显改善，证候积分减少≥70%；有效：治疗后比治疗前临床症状、体征有好转，胸片提示略有好转，其他客观指标检查有改善，证候积分减少≥30%；无效：治疗后比治疗前临床症状、体征无明显改善或加重，胸片提示无变化或加重，其他客观指标检查无改善或加重，证候积分减少不足30%。

2.2 治疗结果

2.2.1 2组疗效比较 见表1。

2.2.2 2组显效时间比较 治疗组平均显效时间（7±1.9）d，对照组平均显效时间（11士1.6）d，二者差异有显著性（P<0.05）。

2.2.3 不良反应 治疗组中有1例患者发生不良反应，为出现轻度腹泻，不良反应发生率为3%；对照组不良反应3例，其中1例出现轻度腹泻，1例出现二重感染，1例出现AST、ALT较入院时显著升高，不良反应发生率为10%。

3 讨论

西医治疗老年人肺炎，主要是用抗生素控制肺部感染，抗生素在肝、肾、消化道等方面的不良反应，可能会加重病情，引起肾衰及消化道症状[7]。老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高；半衰期延长，易发生毒副作用，且老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收[8]，使化学药物的不良反应发生率增高；再者长期使用抗生素容易引起体内菌群失调，增加二重感染率[9]及导致假膜性肠炎的发生。在老年人肺炎中，MRSA感染呈上升趋势，其几乎对所有的β-内酰胺类抗菌药物耐药，显示β-内酰胺类抗菌药物已不能作为葡萄球菌属的首选药物。它耐药的主要机制是其染色体上的mecA基因编码产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP2a），使病原菌对甲氧西林、苯唑西林乃至所有的β-内酰胺类抗菌药物产生内在耐药性[10]。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是肠杆菌科细菌对3代头孢菌素耐药的主要机制。ESBLs的产生多由于长期使用头孢菌素特别是第3代头孢菌素的广泛应用，故治疗肠杆菌科细菌引起的感染应慎用头孢菌素特别是第3代头孢菌素。同时研究表明PAE（铜绿假单胞菌）感染居老年肺炎感染的首位，PAE因其易定植、易变性、耐药复杂等特性使其成为临床亟待解决的难题。PAE耐药严重，对青霉素及头孢菌素高度耐药，对大多数药物的耐药率在30%～100%。PAE是非发酵菌的代表菌，是一种临床重要的机会性致病菌，能引起免疫力低下的老年患者的严重感染。其耐药机制主要与其产生AmpC酶、结合靶位PBPs改变、生物被膜的形成、胞膜的主动外排等有关。PAE对亚胺培南敏感，耐药率为7.3%。碳青霉烯类抗菌药物对PBPs亲和力高，对多种β-内酰胺酶稳定，是目前治疗PAE感染的主要药物。但目前已发现对亚胺培南耐药的PAE菌株[11]。可见随着病原微生物的变迁，耐药现象日趋严重，所以运用单一的西医治疗很难达到理想的效果甚至效果较差。因此中西医结合成为治疗老年肺炎的一条有效途径，近年来许多研究者就如何实现中西医结合治疗老年肺炎和如何提高中西医结合治疗的效果进行了研究，大量的研究资料都表明中西医结合治疗老年肺炎的效果较单纯的西医治疗效果好。

老年肺炎根据临床症状多属于“风温肺热病”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”可见正气虚弱是老年人发生肺炎的发病基础，也是老年肺炎不易康复的重要因素之一。老年患者因年老体衰，正气多虚，感受风温热毒后，气阴更加耗伤，故老年肺炎患者本虚以气阴两虚为主。温热毒邪入里后耗伤阴津，炼液为痰导致痰热内壅，因此出现肺炎时往往虚实并见。老年肺炎易患难愈之主因是老年人染病后本虚之气阴更易受害于痰热、邪毒，表现为正虚邪实，因于肺虚，痰热固难肃降；因于邪实，气阴难于自复。热毒为致病因素，而痰既是病理产物又是致病因素，热、痰合而为患可引起老年肺炎的同时会进一步加重病情。由上可知老年肺炎的突出特点是以气阴两虚为正虚，痰热壅肺为标实。因此治疗时应该兼顾本虚和标实两方面，不可漏其一。根据老年人年老体衰，外受风温热毒所致的以气阴两虚为本，痰热壅肺为标实的病机特点来拟定方药。采用益气养阴，清热解毒化痰之法即运用自拟生脉桔梗汤来治疗。方由太子参、桔梗、贝母、葶苈子、薏苡仁、金银花、麦冬、黄芪、白及、橘红、甘草、芦根、冬瓜仁、桃仁组成。其中，太子参补气养阴，生津润肺，扶正固本；桔梗宣肺祛痰；银花清热解毒；贝母清热化痰，润肺止咳；四药共为君药，共奏益气养阴生津，清热解毒化痰之功。黄芪补肺气生津液；芦根善清肺热，且生津止渴；麦冬养阴清热，润肺生津；为臣药，辅助君药加强益气养阴润肺，清热止咳之效。葶苈子泻肺除壅平喘，橘红理气化痰；白及清热而不伤阴，薏苡仁上清肺热；冬瓜仁清热化痰，能清上彻下，肃降肺气；桃仁止咳平喘；共为佐药，以加强清热化痰平喘之力。甘草清热解毒，祛痰止咳，还可调和诸药，为使药。现代药理研究表明桔梗、贝母、甘草、具有祛痰，镇咳，抗菌，抗炎，抗病毒，增强免疫力，解热等作用；黄芪有抗病毒，曾强免疫力等作用；麦冬有抗菌，抗病毒的作用；葶苈子有广谱抗菌抗炎等作用；薏苡仁、芦根有镇静镇痛，抗炎的作用；冬瓜仁有清热止咳的作用；银花、白及有广谱抗菌，明显的抗炎解热等作用；桃仁有镇咳平喘，抗菌抗炎的作用。所以此方适用于气阴两虚，痰热壅肺型老年肺炎。在西医治疗的基础上运用此方，可以明显的提高治疗效果，改善症状的同时提高免疫力，缩短疗程，提高生存率，即使较难治的和较严重的老年肺炎也能取得较为理想的疗效，又无明显不良反应，值得进一步研究。

参考文献：

[1]蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志，2004：23（10）：758～760.

[2]Moreira S，Lopes A，Cadarso F，etal.Community一acquired pneumonia in acentral hospital一comparison between a group of elderly and a non一elderly patients（J）.Rev Portpneumol.2003，9（5 Suppl）：7～8.

[3]李猛.扶正解毒化瘀法治疗老年肺炎的理论探讨与临床评价研究[D].北京中医药大学，2011：14.

[4]中华医学呼吸分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].全科医学与临床与教育杂志，2007，5（4）：270.

[5]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：53～60.

[6]西医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[7]李裕华，唐宕渌，夏映雪.老年肺炎294例临床分析[J].重庆医学，2006，35（5）：441.

[8]乐明.老年人肺炎168例临床诊治分析[J].湖北师范学院学报（自然科学版），2010，30（3）：71～72.

[9]张玉.清热解毒活血汤干预治疗老年人肺炎（痰热壅肺型）的临床观察[D].云南中医学院，2009：1.

[10]明杨清宁，刘荣森.耐甲氧西林金黄色葡萄球的菌的研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14（4）：478～480.

[11]邱景平，粱小丽.老年人肺炎病原菌构成及耐药性分析[J].内蒙古中医药，2011，30（4）：73.