谢萍教授治疗原发性痛经临床经验

谢萍教授为成都中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，第十批四川省政府有突出贡献的优秀专家，四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，四川省中医药管理局第二批学术和技术带头人后备人选，国家教育部、国家中医药管理局重点学科中医妇科肿瘤方向学术带头人。从事临床、教学、科研20余年。善治妇科内分泌、癥瘕、月经不调等疾病。笔者有幸师承谢萍教授，获益良多。现将导师治疗原发性痛经的临床经验总结如下，以资共享。

1 病因病机

原发性痛经指生殖器官无明显器质性病变所致的痛经，占痛经的90%。关于本病的病机，谢教授认为，痛经的发生，不外乎外感六淫、内伤七情使气血运行不畅或子宫、冲任失于煦濡而产生疼痛。其主要发病机制可以总结为“不通则痛”和“不荣则痛”。《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。《景岳全书·妇人规》指出：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则痛”；如《张氏医痛》云“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重”。经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅，“不通则痛”。《傅青主女科》即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”。脾胃素虚，化源匮乏或大病久病或大失血后气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫，故“不荣则痛”。《景岳全书·妇人规》云“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞”。禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”。

总而言之，导师认为本病实中有虚，虚中夹实，病位在子宫、冲任，故治疗上以调理子宫、冲任气血为大法，或理气行滞，或温经散寒，或清热利湿，或益气养血，或补肾益气。戴氏曰：“经事来而腹痛者，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也。欲调其血，先调其气。”《丹溪心法》指出“经水将来作痛者，血实也，四物加桃仁、黄连、香附，临行时腰腹疼痛，乃是郁滞，有瘀血，宜四物加红花、桃仁、莪术、元胡、香附、木香”。

2 论治经验

导师根据病情虚实的不同，并结合临床常见病例，将本病分为5型论治。

2.1 气滞血瘀型 经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫黯或有瘀点，脉弦。偏于气滞者，方用金铃四逆四物加鸡血藤、益母草、广木香、制香附；痛甚者，加乳香、没药；《张氏医痛》“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重”。肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，不通则痛。方中金铃子散出自《素问病机气宜保命集》，延胡索、川楝子疏肝行气，活血止痛；四逆散理气行滞，缓急止痛；四物汤补而不滞，滋而不腻，养血活血；鸡血藤补血活血调经；益母草活血祛瘀调经；木香、香附行气止痛，诸药配伍，使肝气疏，气血调，经行畅，疼痛自不发生。偏于血瘀者，血府逐瘀汤加鸡血藤、水蛭、蒲黄、血竭末、三七粉。血府逐瘀汤出自《医林改错》，方中当归、生地、柴胡养血活血，清热疏肝，桃仁、赤芍、红花逐瘀活血；川芎为血分气药，枳壳擅长理气疏肝，二者合用，助本方理气活血，并有调理肝脾作用，桔梗引药上引，牛膝引邪下行，诸药配伍，共成活血逐瘀，理气疏肝之剂。加鸡血藤补血活血调经，水蛭破血逐瘀，蒲黄、血竭末、三七粉化瘀止痛，诸药合用，瘀血得散，冲任、子宫气血调和流畅，自无疼痛之虞。

2.2 寒凝血瘀型 经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后、量少，经色黯而又瘀块；面色青白、肢冷畏寒；舌黯苔白，脉沉紧。方用艾乌四逆活络效灵丹加九香虫。方中艾叶温经散寒止痛，乌药行气止痛、温肾散寒；气行则血行，四逆散疏肝理气助血行；活络效灵丹出自纯《医学衷中参西录》，由当归、丹参、乳香、没药组成，具有活血通络、化瘀止痛的功效，九香虫理气止痛，温中助阳。冷痛甚，加干姜、吴茱萸温经散寒。配合外用药小茴香200 g盐炒热敷小腹，寒散血行，冲任、气血通畅，通则不痛。

2.3 湿热瘀阻型 经前或经期小腹疼痛，有灼热感；或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯，质稠或夹黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。方用金铃四逆四妙散失笑散加车前子、薏苡仁。金铃子散疏肝理气，活血止痛；四逆散疏肝行气，缓急止痛；四妙散清利下焦湿热，失笑散活血化瘀止痛，加车前子、薏苡仁增强清热除湿之功。湿去热清，气血调和，疼痛自止。

2.4 气血虚弱型 经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡，质清稀；面色无华，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，脉细无力。方用圣愈汤加鸡血藤、甘草，配合中成药胎宝胶囊补气养血，调经止痛。方中圣愈汤出自《医宗金鉴》，由补脾益气之人参、黄芪，养血和血之四物汤组成，鸡血藤补血活血，通络止痛，甘草缓急止痛，诸药合用，气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。

2.5 肾气不足型 经期或经后小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀，头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠，舌质淡红，苔薄，脉沉细。方用寿胎五子加减。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，方中菟丝子补肾益精，桑寄生、续断补肝肾，固冲任；阿胶滋养阴血，使冲任血旺；五子衍宗丸为“古今种子第一方”，方中菟丝子温肾壮阳力，枸杞填精补血，覆盆子甘酸微温，固精益肾，去掉酸涩之五味子和通泻之车前，上药合用，肾气实，阴血充沛，子宫冲任得以濡养，则疼痛自止。肾精不足，加补骨脂、黄精；肾阴亏虚，加女贞子、龟板胶；肾阳不足，加巴戟天、鹿角胶。

3 结语

痛经是妇科常见病，有统计资料显示，高中生发生率超过60%，发病程度之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大女性的正常工作、学习和生活质量。中医药治疗原发性痛经有其独特的优势。导师运用中医“治未病”思想，在治疗该病时强调，实性痛经，以经前3天开始用药为宜，一直服用之经行第二天，3个月为1个疗程，临床疗效显著。虚性痛经，则应遵循“治病必求其本”的原则，宜在平时服药，以增强体质，在经期则加入调经止痛之品以增强疗效。此外，经期注重保暖，调畅情志，少吃寒凉、生冷或辛辣等刺激性食物，生活有节，起居有常，以达未病先防之功。

参考文献：

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