浅析我国医疗保险制度面临的问题及对策

[摘要]随着我国社会经济的全面转型，医疗保险制度出现了许多与社会改革与发展不相符的地方。中国实行新医改政策以来，国家和各级地方政府将很大精力投入到卫生事业之中。其中公共卫生服务、农村卫生、城市社区卫生服务均得到提高，我国的医药卫生事业也进入了快速发展阶段，但当前医保改革和建设所面临的任务依然很艰巨。

[关键词]新医改；问题；对策；探讨

[中图分类号]F842[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2013）32-0049-02

20世纪80年代以来，社会各界对于中国医改都持有各种各样的意见，近年来“看病难、看病贵”问题已经被推上风口浪尖。国家公布的最新卫生服务调查数据显示：现在我国约有49%的群众有病不就医，296%的群众应该住院治疗而不住院。“看病难、看病贵”问题为社会所诟病，主要由于全国医疗服务公平性差、医疗资源配置区域不合理、政府对医疗机构的投入严重不足，因此，核心问题在于政府责任的强化。

1背景

2009年4月6日国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该文件的目标是建立健全覆盖全国的基本医疗卫生制度，为人民群众提供安全、快捷、有效、价廉的医疗卫生服务，充分体现出医疗服务的公益性。

文件指出当时我国卫生事业的发展水平与群众的健康需求以及经济社会全面协调发展的要求之间的主要矛盾。指出全国各地区医疗卫生事业发展不平衡，医疗资源分配不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生环节的薄弱，医保制度不完善，药品生产上市秩序不规范，医院内部管理体制和运行机制不健全，政府对于卫生机构投入不足，就医费用增长过快，个人承受困难等诸多问题。新医改在部分地区展开试点工作，为全国政策的推广积累经验。国家和各级地方政府将很大精力投入到卫生事业之中。其中公共卫生服务、农村卫生、城市社区卫生服务均得到提高，然而这种快速发展的形势也对全国各级医疗机构，尤其是城市之中的公立医院提出了更多的挑战，以前存在的矛盾和问题也变得更加现实和棘手。[1]

2当前面临的问题

2.1“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题

政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2011年，中国GDP总额为47.16万亿元。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比例都低。而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。

2.2医保政策的公平性和多样性有待提高

由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。随着社会发展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。

2.3医保政策管理制度不够健全

由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。目前，时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。

2.4医保基金风险的可控性需要加强

医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。目前，我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。

医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。

3对策分析

3.1真正实现全民医保，推进全国医保统筹

《社会保险法》的实施为建设和实施我国健全的医保体系提供了充分的法律保障和良好的运行环境，同时还确定了我国三大基本医疗保险。政策之中规定了基本医疗保险的全民性和统筹兼顾性。其中还要求三大基本医疗保险、补充医疗保险、其他商业保险在政策和实施上的协调统一、互相联通，做到从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。此外还应调整医保制度的目标定位，提高制度的兼容性。真正使全民都能享受医疗保障带来的益处。

3.2提高医药机制建设程度

全国医改成功的关键点就在于有效地切断医疗机构和医药公司之间的利益关系，同时以最小成本的代价充分保障双方的利益。这样既能提高医疗服务水平和医保待遇，还可以在确保医保资金可控性的前提下，保持资金的自我平衡，能够实现保值和增值。如果政府的补偿资金不足，那么医疗机构为了生存就会主动选择以药养医这种方式。因此，政府必须做到适度增加财政投入，提高患者治疗待遇，保障治疗费用处于适当的自付水平，还要逐步改革完善个人医保账户，积极开展门诊统筹等。

3.3加大医保基金的可控性

积极探索社会老龄化结构产生的结果、控制医疗费用上涨过快的风险、降低医保基金风险等机制建设。同时还需要完善配套机制建设，如特殊类型疾病、老年慢性病、离退休人员、医保赔付封顶线等机制建设。平时医保中心加强资金核算，将基金的风险控制在可控范围内。医保中心还要注意处理同医疗机构之间的关系。在政府的调控之下努力营造良好的、合理的医、保、患关系。同时还要加强对基金的分析、检查、处罚机制的建设，避免发生医保基金“跑、冒、漏”等情况发生。在确定各种风险情况的基础上，积极探索建设风险应对机制，积极排查各个管理环节，借鉴、研究风险预警方案，坚决将基金风险控制在可控的状态中。

3.4提高医务人员的医德医风建设，健全我国医保法律法规

部分医务人员和药商联合，时常开具大处方，是患者治疗费用居高不下的一个重要原因。首先我们应该从教育着手，不间断培养医务人员“救死扶伤，实行革命的人道主义”的正确理念，与此同时，我们还应该标本兼治，从根源抑制这种现象的发生，即采取“高薪养廉”的措施。在德国，所有的医生都受过长时间的、良好的高等教育，社会地位很高，工资与专业技术水平呈正比，医生基本不会出现乱开药、乱治疗的情况。[2]医保中心和医疗机构还要注重自身机制建设，加强内部管理，提高经办人员的业务素质和品德素养。定点医疗机构和定点药店采购时应加大透明度，以合理的药品价格销售，避免医疗采购、使用过程中不道德行为的发生。

看病难这一现象也同样是所有发达国家举国之力都没有完全解决的难题。13亿人口的医疗需求相当的巨大而复杂，只有在探索之中前进，不断地完善修订制度和政策才可能逐步完善解决。随着中国国力的日益强大，在解决了基本的国民医疗保障之后，政府就可以着手完善医疗成本补偿机制，继续加大医疗保险筹资力度，提高医疗报销比例，扩大统一医保病种覆盖，构建全范围覆盖，具有更高保障水平的全民医疗保障体系，使各种医保方式协调统一为人民服务。因为身体健康关系到每个人生命和生活的质量，是人身最基本的保证，所以为我们国家所有人提供基本的卫生保障也是使人民群众全面达到小康社会，构建和谐社会的不可缺少的一部分。我们相信，有从政府到全体医护人员的共同努力，我们一定能够发展建设出适用于全民的、充分保障大家权益的医疗保险制度。

参考文献：

[1]刘武，赵俊新医改背景下城市大型公立医院面临的问题及对策[J].海南医学，2012，23（9）：139-140

[2]李亚威关于中国医疗保障问题的思考[J].科技资讯，2007（5）：234