白芍总苷治疗强直性脊柱炎的Meta分析

康建，阚全程，张晓坚，杜书章 （郑州大学第一附属医院，河南 郑州450052）

强直性脊椎炎（ankylosing spondylist，AS）是一种慢性炎症性的风湿性疾病［1］，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外肘关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。目前，用于改善强直性脊柱炎病情的抗风湿药主要是柳氮磺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、雷公藤多苷、生物制剂等，药物不良反应较大，个体依从性差。白芍总苷（total glucosides of paeony，TGP）是从中药白芍干燥根部提取的有效成分，具有双向免疫调节、抗炎和镇痛作用，多项临床研究［3－16］发现TGP能有效治疗AS，且与其他治疗药物相比具有较多优势。为更好地为临床提供使用TGP治疗AS的科学依据，本文对国内、外应用白芍总苷治疗AS的随机对照试验（randon clinical trial，RCT）文献进行Meta分析，对白芍总苷治疗AS的疗效与安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象 符合1984年修订的纽约AS分类标准2的AS患者。

1.1.3 干预措施 试验组在对照组的基础上辅助使用白芍总苷，口服每次0.6 g，每日3次，连续使用3～6个月。对照组常规使用SASP等药物治疗AS。

1.1.4 结局指标 （1）总有效率；（2）Schoher；（3）红细胞沉降率（ESR）；（4）C反应蛋白（CRP）水平；（5）Bath AS疾病活动指数（BASDAI）；（6）Bath AS功能指数（BASFI）；（7）胃肠道不良反应发生率。

1.2 检索策略 检索采取主题词与自由词结合的方式。检索词为帕芙林、白芍总苷（甙）、强直性脊柱炎、total glucosides of paeony、TGP、ankylosing spondylist、AS、randomize dcontrolled trial。计 算 机 检 索Cochrane 图 书 馆、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、中文科技期刊全文数据库（维普），检索时间限定为各数据库建库至2012年12月止。

1.3 资料提取 由2名评价者分别独立完成，通过浏览标题和摘要去除不相关研究，根据“纳入标准”严格筛选合格的研究。由2位经训练合格的评论员按照统一的提取表格独立提取包括文献题目、作者、出处、研究时间、随机方法、失访情况、组间患者基线可比性、干预和对照措施、各组人数、统计方法、疗效指标、研究结果等资料，交叉核对后如存在分歧则征求第3位研究者的意见，经大家一起讨论后解决。如实验报告不详或资料缺乏，通过邮件与作者联系获取。

1.4 方法学质量评价 对RCT 的方法学质量评价包括：（1）随机方法是否正确；（2）是否做到分配隐藏，分配隐藏是否充分；（3）是否实施盲法，盲法实施对象为试验对象、医务人员还是结果测量者；（4）是否描述退出试验及失访的情况，如有失访或退出是否采用意向治疗（ITT）分析；（5）基线资料是否可比。

1.5 统计分析 采用RevMan5.0统计软件进行对数据进行处理。计量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD），各效应量均以95%CI表示。采用χ2检验判断各研究间的异质性，当组内各研究间有统计学和临床同质性时（P≥0.05，I2≤50%），采用固定效应模型，若存在统计学异质性（P＜0.05，I2＞50%）时，分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。异质性源于低质量研究，可进行敏感性分析。当各组间存在明显的临床和统计学异质性时，则不合并，进行描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 检索出白芍总苷治疗AS的文献126篇，通过阅读标题和摘要排除不相关文献及重复检出文献83篇，进一步排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献25篇，排除4篇与其他文献存在重复报道病例的文献，最后有14篇文献共922例病患者纳入本研究，其中试验组474例，对照组448例。纳入研究的基本情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量 纳入研究的14项RCT 均采用随机分配方法，但未对分配方法进行详细表述；3项未详细表述分配隐藏的方案；所有研究不知是否采用盲法；1项研究描述退出试验及失访情况，但未对失访及退出作出意向性分析。纳入研究的方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本情况Tab 1 Basic characteristics of included studies

图1 24周时白芍总苷组与对照组比较的总有效率的Meta分析图Fig 1 Meta analysis of the total effective rate of TGP group compared with control group after 24 weeks of treatment

表2 纳入研究的方法学质量评价Tab 2 Methodological quality of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 6个研究［4，8，11－12，14－15］报道了治疗24周时的总有效率，各研究间无统计学异质性（I2＝8%，P＝0.36），故采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示2 组差异有统计学意义［OR＝4.91，95%CI（2.76，8.74），P＜0.000 01］。见图1。

2.3.2 Schoher 7 个 研 究［4－5，8－11，15］报 道 了 治 疗24 周 时 的Schoher，各研究间无统计学异质性（I2＝30%，P＝0.20），故采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示两组差异无统计学意义［WMD ＝－0.04，95%CI（－0.25，0.16），P＝0.67］。

2.3.3 ESR 9 个 研 究［3－5，8－11，14－15］报 道 了 治 疗24 周 时 的ESR，各研究间有统计学异质性（I2＝89%，P＜0.000 01），经统计学异质性分析后，可采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示2 组差异无统计学意义 ［WMD ＝－0.91，95%CI（－5.44，3.62），P＝0.69］。

2.3.4 CRP 6个研究［4－5，8－11］报道了治疗24周时的CRP，各研究间有统计学异质性（I2＝85%，P＜0.000 01），经统计学异质性分析后，可采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示2组差异无统计学意义［WMD ＝－1.91，95%CI（－4.34，0.52），P＝0.12］。

2.3.5 BASDAI 4 个 研 究［3，6，13，16］报 道 了 治 疗12 周 时 的BASDAI，各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性（I2＝95%，P ＜0.000 01），经统计学异质性分析后，可采用随机效应模型合并效应量，Meta 分析结果显示2 组差异无统计学意义［WMD＝－1.61，95%CI（－2.99，－0.24），P＝0.02］。

2.3.6 BASFI 3 个 研 究［6，13，16］报 道 了 治 疗12 周 时 的BASFI，各研究间有统计学异质性（I2＝95%，P＜0.000 01），经统计学异质性分析后，可采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示2 组差异无统计学意义 ［WMD ＝－4.17，95%CI（－8.23，－0.12），P＝0.04］。

2.3.7 胃肠道不良反应发生率 11个研究［1－3，5－9，11，3－14］报道了治疗观察期末的胃肠道不良反应发生率，各研究间无统计学异质性（I2＝40%，P＝0.08），故采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示2组差异有统计学意义［OR＝0.45，95%CI（0.31，0.63），P＜0.000 01］。

2.4 偏倚分析和敏感性分析 针对每个评价指标均采用漏斗法做了偏倚分析，结果显示没有偏倚；采用变换效应模型和剔除个别低质量研究的方法做了Meta分析结果的敏感性分析，Meta分析结果稳定。

3 讨论

所纳入研究在治疗24周时的总有效率Meta分析结果显示TGP治疗组明显优于对照组，治疗24周时的Schoher、ESR、CRP等指标2组间无明显差异，治疗12周时的BASDAI、BASFI等指标2组间无明显差异，治疗观察期末的胃肠道不良反应发生率组间有明显差异。Meta分析结果提示，在常规治疗方案基础上联用白芍总苷治疗强直性脊柱炎，6个月疗程的总有效率有明显提高，胃肠道不良反应发生率明显较少，而其他疾病评价指标的改善没有明显变化。

本系统评价共纳入14篇临床研究，纳入研究的质量差异较大，多数研究存在方法学质量不足的问题，无一篇文献描述是否实施分配隐藏，因此可能造成选择性偏倚，以上因素都可能对Meta分析结果造成影响，从而导致由于纳入研究的质量限制，使得结果的论证强度有所降低。

纳入的14篇临床研究共922名强直性脊柱炎患者，数量仍属偏少，评价病情的治疗疗程不同且较短，因此要想得到更为可靠的证据，尚需多中心、大样本、设计严谨、高质量的临床试验。

综上所述，白芍总苷治疗强制性脊柱炎具有良好的疗效和耐受性，胃肠道不良反应有所减轻，为临床医生药物治疗强直性脊柱炎提供了新的参考依据。

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