血脂异常与急性脑梗死相关性的临床研究

戚观树 秋 超 金 鑫 周金丽 侯 群

浙江省中医院神经内科，浙江杭州 310005

随着社会经济的发展，我国出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升。 缺血性脑卒中的危险因素有两大类：一类是不可干预的，如性别、遗传、年龄；另一类则是可干预的，如糖尿病、高血压、不良饮食习惯、肥胖、饮酒、吸烟、运动缺少等。 近年来血脂水平异常与缺血性脑卒中发生的关系受到广泛地关注。 大量研究表明，动脉粥样硬化是脑梗死的主要病理基础，而血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的重要危险因素，也是缺血性脑血管病的重要危险因素，但高密度脂蛋白胆固醇 （high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）与缺血性脑血管病之间关系的研究仍然没有确切的结论。 本研究旨在分析急性脑梗死患者的血脂水平情况， 并探讨各种脂蛋白成分及TG 对急性脑梗死发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集浙江省中医院（以下简称“我院”）2009 年10 月～2011 年10 月收治的发病3 d 内急性脑梗死患者174 例为观察组， 其中男101 例， 女73 例， 年龄38～80 岁， 平均（65.54±10.40）岁。 诊断符合1995 年第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准，病灶经头颅CT 和（或）MRI 影像学检查证实并与临床定位相一致；且排除心源性病变所致的脑栓塞、大动脉炎、颅内感染、结缔组织病所导致的血管狭窄以及痛风、癌症、肝肾功能障碍、急慢性感染、甲状腺功能障碍、血液病等疾病。 收集同期我院体检中心健康体检者110 例为对照组， 其中男63 例， 女47 例， 年龄29～80岁，平均（62.85±9.58）岁。 两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 两组患者均于入院次日空腹抽取静脉血进行血脂各项指标检测。 本研究经医院伦理委员会讨论通过，并告知入选患者，签署知情同意书。

1.2 血脂异常诊断标准

参考2007 年制订的《中国成人血脂异常防治指南》[1]标准：总胆固醇（total cholesterol，TC）<5.18 mmol/L（200 mg/dL）为合适范围，TC 在5.18～6.19 mmol/L（200～239 mg/dL）为边缘升高，TC≥6.22 mmol/L（240 mg/dL）为升高。 低密度脂蛋白 胆 固 醇 （low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<3.37 mmol/L （130 mg/dL） 为合适范围，LDL-C 在3.37～4.12 mmol/L（130～159 mg/dL）为边缘升高，LDL-C≥4.14 mmol/L（160 mg/dL）为升高。 HDL-C<1.04 mmol/L（40 mg/dL）为减低，HDL-C≥l.55 mmol/L（60 mg/dL）为升高。TG<1.70 mmol/L（150 mg/dL） 为合适范围，TG 在1.70～2.25 mmol/L （l50～199 mg/dL）为边缘升高，TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dL）为升高。

1.3 方法

观察组患者于入院后次日清晨空腹抽取静脉血2 mL，分离血清立即采用酶法测定TC、TG， 选择性抑制法检测HDL-C，选择性清除法检测LDL-C；对照组于体检当天空腹抽取静脉血2 mL，检测方法同观察组。 所有入选患者抽血前一天晚餐后禁食。 检测仪器使用OLYMPUS AU400 全自动生化分析仪，试剂均由北京利德曼生化股份有限公司提供。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析， 正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂比较

观察组患者TC、LDL-C 水平明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组HDL-C 水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而观察组与对照组TG值，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者血脂比较（mmol/L，s）

表1 两组患者血脂比较（mmol/L，s）

注：与对照组比较，*P < 0.05；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

观察组对照组174 110 4.83±0.10*4.42±0.14 1.71±0.10 1.50±0.13 1.46±0.04*1.69±0.11 2.83±0.09*2.48±0.12

2.2 两组患者的血脂异常率比较

观察组患者TC、LDL-C、HDL-C 异常值检出率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；TG 异常值检出率两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者的血脂异常率比较[n（%）]

2.3 缺血性脑血管病危险因素Logistic 回归分析

Logistic 回归分析表明，TC、LDL-C、HDL-C 均与急性脑梗死发生相关（P < 0.01），其中与LDL-C 相关性最为密切。 见表3。

表3 缺血性脑血管病危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

目前有相关研究显示我国人群的血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，我国人群平均的胆固醇水平正逐步升高，并达到了较高的水平，血脂异常患病率逐年增加；但是面临着严峻的血脂异常高发状况，我国人群对于血脂异常的知晓率、控制率及达标率却仍处于较低的水平[2]，导致心脑血管疾病的发生逐年增加，并已成为导致死亡的主要原因，耗费了大量的社会和医疗资源，给社会和家庭带来了沉重的负担。

脑血管疾病患者较为普遍存在血脂代谢紊乱，而这种代谢紊乱被认为是导致动脉粥样硬化的重要危险因素[3]。血脂是血浆中的TC、TG 和类脂如磷脂等的总称。 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG， 其他还有游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）和磷脂等。 血液中的胆固醇主要是以HDL-C、LDL-C 形式存在，LDL 颗粒中含胆固醇酯40%、游离胆固醇10%、TG 6%、磷脂20%、蛋白质24%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。 血液中的胆固醇约60%是在LDL 内，LDL-C 将血液中胆固醇运送到周围组织中进行利用。 而HDL 将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。 在血浆中LDL-C 为颗粒较小的脂蛋白， 主要对胆固醇起到携带作用，在血浆水平上与TC 呈一致性。

血脂异常时在大脑大动脉和中等动脉血管内膜中有脂质沉淀，会造成血管弹性减低，管腔狭窄，血液黏度增加，血液阻力增大，促使血小板聚集，可渐渐形成粥样硬化斑块和血栓等[4]。目前一般认为血清TC 增高易使胆固醇在动脉内膜蓄积，引起动脉粥样硬化，同时高TC 血症可降低纤溶系统活性，增加血液黏滞度，促使血栓形成。而LDL-C通过被氧化修饰成氧化低密度脂蛋白抗体(oxidized lowdensity lipoprotein，ox-LDL)，使血管内皮激活、促进炎症细胞的浸润和轴附，使细胞凋亡加速。 同时它不但能直接损伤血管内皮细胞，而且还能促进单核细胞与内皮细胞黏附并向内膜下迁移， 进入内膜下的单核细胞在ox-LDL 的进一步作用下，形成吞噬细胞，进而摄取ox-LDL 形成泡沫细胞，死亡的泡沫细胞增加斑块脂质含量，使斑块稳定性降低，还促进单核细胞的活化，使易损斑块更不稳定。 而导致缺血性脑血管事件的发生。 而血脂异常与脑血管疾病之间的关系，很长时期内都存在争议。 目前基础、临床以及流行病学研究一致表明，血浆TC 水平升高，尤其是LDL-C 的升高是冠心病、缺血性脑血管病等动脉粥样硬化疾病发生的必要条件[5]。基础研究证实，HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢， 提示HDL 具有抗动脉粥样硬化作用。 但关于HDL 和脑卒中的关系目前研究结果尚无定论， 有学者认为HDL 的降低与脑卒中的发病危险性相关。 部分研究显示，HDL 在缺血性脑卒中患者明显降低，其保护因素降低可能是卒中发生的原因之一[6]。TG作为一种中性脂肪，在体内能量供应及维持新陈代谢等方面起着不可低估的重要作用。 然而TG 过高则可加速动脉内膜深层的脂肪变性，促进血栓的形成[7]，另外TG 还可能通过改变纤溶活性而诱发脑梗死的发生和发展。 但至目前各家对TG 与脑血管病的关系还有争议， 大多数的研究认为， 高TG 是脑血管病尤其是脑梗死的重要危险因素，然而至今并无统一结论，众多研究并未发现TG 升高与卒中相关[8]。 但是有学者提出，研究结果的偏差与入组患者的选择偏差及分析血脂异常与卒中关系时没有对卒中进行亚型分类有关[9]。 同时血脂异常与脑出血的关系也存在争议[10]。

本组资料显示，急性脑梗死患者TC、LDL-C 显著高于对照组（P < 0.01），而HDL-C 低于对照组（P < 0.05）；且脑梗死组TC、LDL-C、HDL-C 异常检出率显著高于对照组（P < 0.01）。 多因素回归分析显示，TC、LDL-C、HDL-C 异常与急性脑梗死发生相关，其中LDL-C 相关性最为密切。与目前大多的看法： 血清TC 水平过高或过低均会增加卒中风险、HDL-C 是动脉粥样硬化性卒中的危险因素、HDLC 则是其保护因素的观点基本一致[11-12]。 在本研究中，观察组与对照组TG 值[（1.71±0.10）mmol/L 比（1.50±0.13）mmol/L）]，差异无统计学意义（P ＞0.05）；TG 异常值检出率两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），并且未发现TG 与急性脑梗死的相关性，可能与研究的样本量较小有关，尚有待于进一步优化研究的设计方法、扩大研究样本量。

综上所述，不仅TC、LDL-C 的异常与急性脑梗死的发生有明显相关性，HDL-C 降低在急性脑梗死发病中也起着非常重要的作用， 提示在预防急性脑梗死时除了降低LDL-C，还应关注HDL-C 的变化。 随着人们饮食等生活习惯的改和变人口结构的老龄化，缺血性脑血管病发病率在不断的上升，而目前的治疗却没有更大的突破，高发病率、高死亡率及高致残率仍是目前缺血性脑血管病治疗的三大难题，所以早期预防显得尤为重要[13]。通过对个体血脂各项指标的监测，进而积极干预，对脑血管病的预防有积极的意义。 针对血清高TC、高LDL-C 进行治疗，结合血脂水平进行全面评价， 以决定治疗措施及血脂的目标水平，将有助于更好的防治缺血性脑血管病。

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