基于“肺与大肠相表里”理论观察针刺对支气管哮喘患者外周血EOS、ECP的影响

张昶,谭程,王军,白鹏,赵吉平

(1.航天中心医院,北京 100049;2.北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[1]。气道炎症持续存在于哮喘的所有类型和分期中[2-3]。气道炎症主要涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞(eosinophil,EOS)、嗜碱性粒细胞和淋巴细胞[4]。EOS代表了炎症反应的主要效应细胞,是哮喘等过敏性疾病形成的基础[5]。EOS在哮喘气道炎症的持续过程中具有非常重要的意义,源于它们在肺部的异常聚集、浸润,并释放细胞因子导致非特异性炎症[6]。活化EOS释放的基质金属蛋白、嗜酸性粒细胞过氧化酶、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、28种细胞因子、生长因子和趋化因子[7],严重损害气道组织,参与形成气道高反应性(airway hyperresponsiveness AHR)[7]。因此,EOS被定义为有价值的治疗哮喘的靶细胞[5]。

“肺与大肠相表里”是中医藏象学说研究的重点[8-10]。在生理上,肺气宣发肃降,利于大肠通调;大肠通调,则利于肺气宣发肃降。在病理上,肺失肃降,则大肠传导功能失常,反致肺气上逆更甚,加重咳喘。既往研究或试图寻找肺与大肠之间的客观物质联系[11],或通过脏(肺)病治腑(肠)或腑(肠)病治脏(肺)的有效性反证脏腑表里关系存在的合理性[12]。目前,以中药通腑攻下治疗肺系疾病[13],或宣肺通肠治疗肠系疾病的报道较多[14]。笔者通过针刺肺经穴和大肠经穴对支气管哮喘患者外周血EOS和ECP的影响,探讨其作用机制,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

52例患者均为2009年12月至2011年4月东直门医院针灸科门诊患者。签署知情同意书后,采用随机数字表(用信封随机化分组,方案隐藏)随机分为4组,即肺经穴组、大肠经穴组、肺大肠经穴组和对照组,每组13例。至研究方案完成时,肺经穴组脱落3例,大肠经穴组脱落3例,肺大肠经穴组脱落2例,对照组因病情加重退出1例,因误纳剔除1例,脱落1例。经统计学处理,4组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 支气管哮喘诊断标准[1]

①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关;②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;③上述症状可经治疗缓解或自行缓解;④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

1.2.2 支气管哮喘慢性持续期中度诊断标准

①症状(喘息、气促、胸闷、咳嗽等)每天有;②夜间症状≥1次/星期;③FEV1(PEF)≥60%～79%;④FEV1(PEF)变异率＞30%。

1.3 纳入标准

①确诊为支气管哮喘,属于支气管哮喘慢性持续期中度者;②反复发作的喘息、胸闷、气急或咳嗽,持续 6个月以上,20年以内者;③支气管舒张试验阳性,即 FEV1增加＞12%,且 FEV1增加绝对值＞200mL;④年龄 18～70岁;⑤可正确描述本人意愿,自愿填写知情同意书,同意参加临床试验者。

1.4 排除标准

①患有能引起喘息的其他疾病者(肺部感染、心源性哮喘、喘息性支气管炎、肺癌、变态反应性肺浸润);②有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史者;③近 1个月之内,有哮喘急性发作病史者;④过分依赖速效b2受体激动剂,每日超过8喷者;⑤患有结核、肝炎等传染性疾病,或血肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶指标超过正常值2倍者;⑥近1个月之内,曾口服、静点糖皮质激素;或近1星期内,曾吸入糖皮质激素者;⑦近 1年之内,曾接受过系统的特定免疫疗法者;⑧处于妊娠期,或哺乳状态,或有妊娠计划者。

1.5 试验中断及终止原则

①受试者违反诊断、纳入标准;②受试者违反试验原则,服用未经试验负责人允许的禁用药物;③受试者出现严重的不良事件要求中断试验,或者试验操作者认为因不良事件有必要中断试验;④整个试验过程中,受试者每个疗程接受针刺治疗不足10次者;⑤试验操作者或受试者违反试验原则;⑥受试者反悔参加临床试验,要求退出;⑦对受试者无法进行随访观察;⑧若病情加重,需应用糖皮质激素、酮替芬和色甘酸钠等者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者按需吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂(万托林)[葛兰素史克制药(重庆)有限公司提供,规格 200喷,批号 KR0233]。即患者自觉气喘加重无法耐受时,可吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂,1喷/次,每日使用不超过4次,治疗12星期。

2.2 肺经穴组

在对照组治疗的基础上,采用针刺治疗。取尺泽、孔最、列缺、肺俞、太渊、鱼际、中府。患者先取仰卧位,采用0.25 mm×40 mm毫针针刺胸腹部及上肢腧穴。针刺胸部腧穴及列缺时,以45°角斜刺;针刺腹部及上肢腧穴时,以 90°角直刺;诸穴得气后,平补平泻,留针15 min,留针过程中行针1次。再取俯卧位,针刺腰背部腧穴。针刺背部腧穴时,以45°角斜刺;针刺腰部腧穴时,以 90°角直刺;诸穴得气后,平补平泻,留针15 min,留针过程中行针1次。每次行针(提插捻转)约10 s。隔日治疗1次,每星期针刺3次,治疗12次(4星期)为1个疗程,共针刺3个疗程(12星期),疗程间无间隔。

2.3 大肠经穴组

在对照组治疗的基础上,采用针刺治疗。取曲池、合谷、天枢、上巨虚、偏历、温溜、大肠俞。针刺方法、疗程同肺经穴组。

2.4 肺大肠经穴组

在对照组治疗的基础上,采用针刺治疗。取尺泽、孔最、列缺、肺俞、曲池、合谷、天枢、上巨虚。针刺方法、疗程同肺经穴组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有患者分别于治疗前后抽取空腹静脉血,时间为上午7～9点。所有检测人员未参加课题设计及临床操作过程。

3.1.1 外周血EOS计数

采用 EOS直接计数法,运用东直门医院检验科的美国Coulter LH750血细胞分析仪测定。

3.1.2 血清ECP测定

室温下采集静脉血 3mL,静置(50±10)min后离心 10min,3000r/min,分离血清并分装入编号后的 EP管中,置于﹣80°C的冰箱保存。集中移交北京朝阳医院呼吸科变态反应室,采用瑞典法玛西亚公司生产的Immuno CAP检测系统﹣UniCAP100全自动分析仪测定。

3.2 统计学方法

数据处理以 SPSS13.0软件进行。计量资料采用(均数±标准差)描述,组内比较采用配对t检验或配对秩和检验(非正态时),组间比较采用单因素方差分析;计数资料行卡方检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 4组患者治疗前后外周血EOS计数比较

由表2可见,4组患者治疗前外周血EOS计数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。肺经穴组和肺大肠经穴组治疗后外周血 EOS计数与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。肺经穴组和肺大肠经穴组治疗后外周血 EOS计数与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。肺经穴组治疗后外周血EOS计数与大肠经穴组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 4组患者治疗前后外周血EOS计数比较 (±s,106/L)

表2 4组患者治疗前后外周血EOS计数比较 (±s,106/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05;与大肠经穴组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后肺经穴组 10 0.61±0.59 0.34±0.511)2)3)大肠经穴组 10 0.28±0.19 0.25±0.18肺大肠经穴组 11 0.35±0.20 0.27±0.151)2)对照组 10 0.28±0.22 0.39±0.31

3.3.2 4组患者治疗前后血清ECP比较

由表3可见,4组患者治疗前血清ECP比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。4组患者治疗后血清ECP与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。肺经穴组、大肠经穴组、肺大肠经穴组治疗后血清ECP与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 4组患者治疗前后血清ECP比较( ±s,mg/mL)

表3 4组患者治疗前后血清ECP比较( ±s,mg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后肺经穴组 10 13.67±9.62 7.38±3.771)2)大肠经穴组 10 13.58±3.05 8.93±4.761)2)肺大肠经穴组 11 15.94±11.22 12.03±11.271)2)对照组 10 11.38±11.05 29.03±24.581)

3.4 不良事件

若由试验操作技术引起的不良事件,在不良事件调查表中详细记录(病情及症状、发生日期、持续时间等)。试验进程中无论何时出现不良事件,均应如实汇报并记录。试验期间有2例患者针刺后出现局部皮肤瘙痒,1例患者针刺后头晕。皮肤瘙痒者,予复方倍氯米松樟脑乳膏(芜湖三益信成制药有限公司)外敷;头晕者,予以平卧休息,饮热水。上述症状均于48h内消失。针刺各组患者未出现其他与针刺相关的不良事件,且均未出现哮喘加重导致治疗方案改变的事件发生。

4 讨论

EOS增多是特应性疾病(allergic diseases)的一个共同特征。骨髓中的 EOS祖细胞在 IL-3、IL-5、GM-CSF的作用下分化为成熟,并选择性地增加外周血EOS。活化后的EOS被内皮细胞捕获,募集到气道炎症部位,发生功能和表型的改变,在局部释放毒性蛋白和炎症因子。它们直接或间接地损害气道局部组织,引起气道上皮细胞损伤和气道高反应性,并破坏肺周围组织的完整性[15-16]。

EOS在支气管哮喘发病中,特别是迟发相哮喘反应中起关键作用[17]。Kankaanranta H等[18]发现迁徙到过敏性炎症部位的 EOS促进了过敏性疾病的发生;更多报告已经指出 EOS凋亡延迟或不足是EOS表达和释放细胞因子的重要原因,从而导致哮喘气道炎症。嗜酸性粒细胞派生脂类介质,如白三烯C4和血小板活化因子,还能强烈地引起支气管收缩和分泌。Petsky HL等[21]通过系统评价和meta分析,认为基于对痰中EOS的治疗能有效减少哮喘的发作。EOS还是重要的免疫调节细胞,通过自分泌途径,参与哮喘的免疫调节。EOS还可作为抗原递呈细胞,与B细胞、树突状细胞相比,它更适合处理气道中的吸入性颗粒抗原[22]。因此,哮喘患者的外周血、痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)及气道活检组织中EOS数量均明显升高[23],且EOS的凋亡率也明显下降[24]。

活化 EOS释放的毒性蛋白,包括嗜酸性细胞阳离子蛋白(ECP)、主要碱性蛋白(MBP)、嗜酸性细胞过氧化物(EPO)和嗜酸性细胞衍生的神经毒素(EDN)等。它们对气道上皮和鼻黏膜上皮有很强的损伤作用,参与形成气道高反应性[6]。ECP为最强的强碱性毒性蛋白,是EOS的特异性标志,血清ECP水平能客观反映气道炎症的严重程度。因此,ECP作为反映EOS活化程度的指标,可用于哮喘气道炎症的辅助诊断。血清ECP在哮喘病的诊断、疗效评价及预后上具有确切的临床意义[29]。

古代文献和现代临床都表明了针灸治疗哮喘的有效性[10]。“肺与大肠相表里”不仅具有反映中医整体思辨的理论意义,还具有较高的临床价值。站在经、穴互通的角度上来研究二者的表里关系,深入探讨“肺-肺经”系统与“大肠-大肠经”系统的多维、复杂联系,有助于揭开肺与大肠表里关系的真实面目[9]。古代文献分析与研究[30],初步发现“肺-肺经”系统与“大肠-大肠经”系统之间存在可以促进两者表里关系发生及密切相合的中介结构,主要包括组织部位中介(喉咙、缺盆、肘骨、鼻、魄门、皮肤)、腧穴中介(络穴)、脏腑经络中介(胃与足阳明胃经、肝与足厥阴肝经)。

本研究中肺经穴组选取肺经循行路线上的中府(募)、尺泽(合)、孔最(郄)、列缺(络)、太渊(原)、鱼际(荥),及经气输注的肺俞(背俞穴),以调节“肺-肺经”系统经气,具有肃肺平喘、利咽止咳之效;大肠经穴组选取大肠经循行路线上的曲池(合)、合谷(原)、偏历(络)、温溜(郄),及经气募结的天枢、下合的上巨虚(下合穴)、输注的大肠俞(背俞穴),以调节“大肠-大肠经”系统经气,具有通调腑气,肃肺平喘之功。针刺治疗后外周血 EOS计数结果分析显示,肺经穴组和肺大肠经穴组,EOS含量明显减少,且优于对照组。表明针刺肺经穴、肺大肠经穴能通过减少外周血EOS改善哮喘气道炎症,进而改善哮喘症状。但是,单纯针刺大肠经穴对外周血EOS的改善尚不明显。治疗后血清ECP结果分析显示,肺经穴组、大肠经穴组和肺大肠经穴组血清ECP均明显减少,对照组却明显增加。针刺各组治疗后血清ECP水平差异无显著性。表明针刺肺经穴、大肠经穴和肺大肠经穴均能通过降低血清ECP水平,改善哮喘气道炎症,进而改善哮喘症状。

本研究发现,针刺肺经经穴、肺大肠经经穴均能降低外周血EOS计数和血清ECP水平,针刺大肠经经穴能降低血清 ECP水平,进而改善哮喘慢性持续期患者的气道炎症。由于针刺大肠经穴外周血EOS改善不明显,提示针刺大肠经穴对血清ECP作用环节可能具有特殊性,需要将来更大样本实验深入研究。本研究从临床角度,为手阳明大肠经与手太阴肺经相表里理论提供了科学依据。

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