卡尔加里-剑桥指南在医患沟通技能教学中的应用

吴 曦，陈剑春，刘建民

第二军医大学附属长海医院神经外科，上海 200433

卡尔加里-剑桥指南(calgary-cambridge guide)是国际医学教育界使用非常广泛的医患沟通技能培训和评价工具之一，在很多国家得到了广泛应用。虽然我国医学教育界越来越重视对医学生医患沟通技能方面的培训及考核，但关于沟通培训及考核中使用卡尔加里-剑桥指南的报道却非常少，这可能源于对这一方法的原理和使用方法了解不足。该文较为详细地介绍了卡尔加里-剑桥指南的产生、原理、评估和教学方法，以期使广大临床医患沟通技能培训工作者在未来的教学工作中更好地运用这一方法。

1 卡尔加里-剑桥指南诞生的背景和过程

卡尔加里-剑桥指南(简称指南)主要源于Suzanne M Kurtz，Jonathan Silverman，Juliet Draper这3 位专家的突出贡献。其中，Kurtz博士是加拿大Calgary(卡尔加里)大学教育与医学系的沟通学教授，Silverman博士是剑桥大学临床医学系临床副主任、临床学院沟通研究主任，Juliet Draper博士是英国东部教区级沟通技巧教学项目主任、沟通技能培训师。

20世纪90年代中期，国际医学教育界一致认为沟通技能培训已成为医学教育所必须的内容，也是医学生成为良医所需的重要能力［1-2］。同时，有大量证据表明，通过良好的教学，沟通技能是可以被学生掌握并记住的［3-6］。通过大量的授课与反馈，教师在授课过程中发现了几个问题:①医学生无法像真实工作中一样完全应用沟通技巧，除非同时进行了病史采集、体格检查和医疗问题的解答;②正式的沟通技能教学课程不如医院同事对医学生的支持和沟通教学效果好;③随着医学生的成长，相应的沟通能力教学课程并没有同步跟进。上述问题如果不能很好的解决，就无法使医学生通过教学获得良好的沟通技能并在真实工作中表现出来。因此，很需要一种沟通技能的教学模式或框架体制来克服上述问题并保障沟通技能教学的质量。

Kurtz等认为，上述问题的出现和加剧的一个重要因素就是沟通过程和沟通内容的分离。因为，它们在教学过程中的分离干扰了学生正常使用沟通技能。以往的沟通模式是以内容为主导的沟通，通过病历书写中的模板顺序来询问病史，获得足够的信息以形成诊断，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、药物和过敏史等，这使得正常沟通的过程和沟通技能的使用被忽略。这往往导致医师忽略了沟通的技巧并选择使用闭合性的问题，而病人没有充分参与到诊疗过程中。为了使沟通内容和过程良好结合，他们于1998年出版了2部里程碑式的著作“Teaching and learning communication skills in medicine”［7］和“Skills for communicating with patients”［8］，从而形成了1998版卡尔加里-剑桥指南。指南对医患沟通的框架和技能提出了更为详细的要求，包括医师主导的接诊、与患者发展建立和谐关系、获得传统医学必要的病史信息，以及患者探讨他们的检查发现和治疗的选择等［9］。新模式提出“沟通过程技能”(communication process skills)这一概念，包括了对医师非语言性的行为、使用开放或闭合性问题、确保患者准确明白地理解医师的语言等细节，着眼于医师在医患沟通中最常做的事。指南强调将沟通内容和沟通过程进行结合，并加入了体格检查，沟通模式的转变可以使患者获得更好的就诊体验，更好地参与到医疗过程中，并通过回答开放性问题提供更多的信息以帮助医师进行鉴别诊断。

卡尔加里-剑桥指南问世以来，包括澳大利亚、加拿大、挪威、南非、西班牙、英国、美国在内的很多国家的大量院校将其广泛应用于各层次医学生、医师的临床沟通技能教学、评估及研究中［9］。为进一步加强沟通过程与沟通内容的结合，他们于2003年提出了更针对于首次接诊的改进型卡尔加里沟通指南［9］。指南更针对接诊过程中沟通技能的使用，提供了示意图以便于教师对沟通过程中的沟通技能理解(如图1所示)，还将“以患者为中心的理念”融入在接诊过程中的沟通内容和沟通过程技能两个方面。上述2部书于2005年发行了第二版［10-11］。

图1 增强型卡尔加里-剑桥指南扩展的沟通框架图

2 沟通技能的教学与评估

指南包括7个一级指标(开始谈话收集病人信息、保证谈话的逻辑性、建立友好关系、解释病情和治疗计划、结束谈话、回答病人问题)，18个二级指标，71个三级指标。在进行授课时，教师可将此指南作为教学大纲。同时，指南非常详细地告诉教师如何具体地指导学生改进沟通方式来获得更好的沟通效果，以此来逐步培养学生的临床沟通能力。

图2 卡尔加里-剑桥指南首次接诊患者时沟通能力评估量表

评估学生沟通技能时，评估表针对每个三级指标都可通过比对详尽的评分参考标准，采用9分法来评分(如图2所示)，从而发现学生的问题并提供改进方案。在评估的过程中，学生可以清楚地看到自己的不足，进而做出有针对性的改正。评估与教学是按顺序先后进行的，下文将详细描述第二军医大学附属长海医院近3年使用卡尔加里-剑桥指南对临床医学八年制学生在首次接诊时的沟通技能进行评估及培养的具体过程和经验:

第一步:获得评估录像。由于教学组在评估现场的出现会对学生造成心理压力，因此在征得患者允许后，请带教教师或责任护士对受试学生的接诊过程进行全程录像。注意:①拍摄范围尽可能包括学生的全身，以记录肢体语言;②摄像机尽可能安置在学生视野外，以减轻其考核时的压力;③尽可能选择高清摄像机，这样面部表情和一些肢体动作可以观察的更为清晰。

第二步:教学组观看录像前的准备。教学组在观看录像前应允许考生讲述录像范围以外的沟通环境，以及可能导致其与患者沟通不良的其他外在因素，如“患者已在外院进行过多次检查但未发现阳性结果”、“患者长期患病及治疗，依从性不佳”、“患者语言不通”等情况，以便准确地了解在学生接诊时他通过与患者沟通所知道的信息和感觉。

第三步:观看录像并进行评估。教学组成员应该在看录像的同时进行评分，并详细地写下学生需要改进的具体方面和反馈给学生的具体内容。录像播放完毕后，要给教学组一定时间来讨论、提炼、总结考生最主要的不足之处，并经过权衡后写入总反馈意见中，此时还要请教学组提供改进的具体方法或措施。我们将反馈意见做入幻灯片中与相应的录像片段一同反馈给学生，这样他们可以更好地理解和接受，从而能自觉和自主地进行改进。

第四步:了解考生对录像中自我表现的评价。在给予考生反馈意见前应询问考生下述问题以获得学生的自我评价:①你觉得自己有哪些主要的不足?②写下你沟通前的沟通计划和谈话结构，通过回看录像来回顾你的沟通过程，请写下你观看过真实的沟通过程后是否认为谈话偏离了自己的计划?③你希望从教学组获得怎样的帮助?④你想达到什么样的结果?⑤与考生讨论想回看哪一段录像?

第五步:给学生反馈意见。与学生一同回看加载有录像的反馈意见幻灯片，并指出如何做效果更好，哪些做法效果不佳。引出学生对反馈的想法和感觉，如果可以的话还可以婉转地告知患者对学生沟通过程的感受。再请教学组成员或其他学生进行角色扮演与学生再次进行演练。询问学生学到了什么，以及这种反馈方式是否可以接受。记录学生对教学组反馈意见的意见、建议和评价。结束前再次总结那些良好而有效的做法和不佳的做法。

第六步:总结分析。请教学组对评估过程提出改进建议。总结所有的问题，进行角色扮演并录像，为以后的教学工作提供案例。询问教学组成员还有哪些需要讨论的议程。

教学组长需要遵循的原则有:①整个评估和教学过程中，一定要始终明确我们所要达到的最终目的是改进学生的沟通效果而非得到一个简单的评分;②尽可能鼓励教学组提出建议并进行演练以确认现实的效果。

教学组成员需要遵循的评估方式和原则:①我看到了什么?对考生的行为进行详细的描述，而非评判;②我后来还看到了什么?客观、详细地描述考生的行为引发的后续情形，避免对学生进行批判;③我的想法是什么?基于学生的录像进行有针对性的反馈，并给他机会承认问题并解决问题。

3 结语

卡尔加里-剑桥指南是一种非常适合于临床医学学生使用的医患沟通技能培训及评估方法，对学生沟通技能的缺陷针对性强，并可以对各层次学生或医师不断提供合适的改进方案。但是，这一方法的使用需要较多师资力量的支持，每个学生的每次评估及培养都需要花费教学组2-3小时的时间。对于我国很多生源量较大的医学院校而言，每届培养的临床医学专业学生可能达数百人，即使组建专门的医患沟通教学组，教学任务仍然繁重。因此，我们认为需要加大对现有临床实习带教教师的沟通模式、技能的培训和考核，让带教教师能够通过平时的临床活动正向引导学生的沟通方式，使临床教学医院各科室均成立相应的沟通能力教学组，再将沟通技能的评估和培养加入到轮转过程每次的出科考试中，不断对学生的沟通技能进行再评估和再改进，以期在学生毕业时获得良好的医患沟通能力。

［1］Simpson M，Buckman R，Stewart M，et al.Doctor-patient communication:the Toronto consensus statement［J］.BMJ，1991，(303):1385-1387

［2］World Federation for Medical Education.Proceedings of the world summit on medical education［J］.Med Edu，1994，28(Suppl 1):1-149

［3］Aspergren K.Teaching and learning communication skills in medicine:a review with quality grading of articles［J］.Med Teach，1999，(21):563-570

［4］Kurtz S M，Laidlaw T，Makoul G，et al.Medical education initiatives in communication skills［J］.Cancer Prev Control，1999，(3):37-45

［5］Makoul G，Schofield T.Communication teaching and assessment in medical education:an international consensus statement［J］.Patient Edu and Counseling，1999，(37):191-195

［6］Spencer J，Silverman J.Education for communication:much already known，so much more to understand［J］.Med Edu，2001，(35):188-190

［7］Kurtz S M，Silverman J D，Draper J.Teaching and Learning Communication Skills in Medicine［M］.Oxford:Radcliffe Medical Press，1998:1-2

［8］Kurtz SM，Silverman JD，Draper J.Skills for Communicating with Patients［M］.Oxford:Radcliffe Medical Press，1998:1-3

［9］Kurtz S，Silverman J，Benson J，et al.Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching:Enhancing the Calgary-Cambridge Guides［J］.Acad Med，2003，78(8):802-809

［10］Kurtz S，Silverman J，Draper J.Teaching and Learning Communication Skills in Medicine［M］.2nd ed.Oxford:Radcliffe Publishing，2005:1-2

［11］Silverman J，Kurtz S，Draper J.Skills for Comm-unicating With Patients［M］.2nd ed.Oxford:Radcliffe Publishing，2005:1-3