18F-FDG PET/CT在166例乳腺癌术后诊断中的应用价值

厦门大学附属第一医院,福建 厦门 361003

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有120万妇女被诊断为乳腺癌，且在大城市中发病率有升高趋势。主要复发形式是局部复发、对侧新发和远处转移。同时，乳腺癌患者合并其他器官原发恶性肿瘤也值得引起乳腺外科学者的重视，复发转移导致患者的生存率将明显降低[1]。本研究旨在探讨18F-FDG PET/CT在乳腺癌术后胸壁复发、淋巴结转移，远处转移及伴发多原发恶性肿瘤评价中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经手术或病理证实的在我院住院及门诊复查、有完整随访资料的行全身18F-FDG PET/CT检查患者166例,女164例，男2例，年龄从22～80 岁, 平均45.2岁，术后显像间隔时间术后3天～10年，平均2.6年。

1.218F-FDG 药物由本中心的GE MINItracer医用回旋加速器与GE FX-FN合成模块生产，放化纯>95%。所有患者在检查前禁食6h以上，注射18F-FDG前空腹血糖均在正常范围内。常规按体重3.7～7.4MBq/kg静脉注射18F-FDG, 在安静状态下休息40分钟后完成全身PET/CT检查。先进行16排螺旋CT扫描，管电压110keV，管电流110mA, 层厚3.3mm。每个进床位置采集时间2min。PET数据经OSEM重建，CT数据采用512×512矩阵，3.3 mm层厚进行标准重建，通过Adw4.3工作站进行图像融合，分别得到CT、PET图像及PET/CT融合图。

1.3 图像分析 全身18F-FDG PET/CT检查完成后，立即由2位以上有经验的核医学医师与一名乳腺外科医师联合在工作站上共同阅片，依据视觉评价结果及半定量测量标准摄取值(SUVmax)，得出诊断意见。

1.4 最后诊断标准[2]分别以肿瘤病史，外科手术病理结果和临床随访结果为依据，建立最后诊断, 检查后随访时间大于12个月。

2 结果

2.1 乳腺癌术后胸壁复发，区域淋巴结转移 166例患者中, 术区胸壁复发18例(10.8%)。 术区胸壁结节样复发14例(8.4%)，肿瘤胸壁软组织弥散浸润，无明显软组织结节复发4例(2.4%)(图1)。区域淋巴结转移68例(40.9%)，其中腋窝、锁骨区、颈部、内乳区单部位淋巴结转移转移29例(40.5%)。肺门、纵膈及腹膜后淋巴结转移13例(40.5%)。

图1 女，50,右乳癌术后18个月，右侧胸壁结节样 复发(A,B,箭头)。女，66岁，右乳癌术后22个月，右 侧胸壁弥散浸润复发(C,D,箭头)

2.2 乳腺癌术后远处转移 远处转移61 例(36.7%)，其中术区胸壁复发、区域淋巴结转移合并远处转移37例(22.3%)。远处单独肺转移11例，远处单独肝转移2例，远处单独肾上腺转移1例，远处单发脑转移5例，远处单发脑转移3例，余为多发远处转移。

2.3 乳腺癌术后伴发多原发恶性肿瘤 乳腺癌术后伴发多原发恶性肿瘤22例(13.3%)， 其中包括异步对侧乳腺癌7例(4.2%)(图2)，肺癌7例(4.2%)，大肠癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、肾癌、食道癌、甲状腺癌各一例。

2.4 PET/CT检查结果对临床治疗决策的影响 51例(31.5%)患者因PET/CT检查结果，更改进一步完善了治疗方案。

3 讨 论

乳腺癌患者接受初次治疗后的10年中至少有35%会出现局部和远处的复发，随访患者需定期行各种常规检查。术后主要复发形式是局部胸壁复发，区域淋巴结转移。乳腺癌术后如无复发转移则5年生存率最高可达96%，生存率随着复发转移的出现而显著降低[3]。在本组资料中，乳腺癌患者术后5年肿瘤复发率为66.3%。以往对乳腺癌患者术后制定常规的随访方案。但经常规方法检查后，仍有很多复发转移灶被漏诊，到发现时已成晚期。因此有必要积极探索早期、全面、准确诊断孔腺癌术后复发转移新技术和方法, 以期提高乳腺癌患者的预后。

恶性肿瘤细胞的代谢特点之一是对葡萄糖的摄取和利用较正常组织明显增高，在显像时就肿瘤部位呈现为异常放射性浓聚影。PET/CT分子显像是目前世界范围内临床广泛应用的主要分子影像技术，能在病灶形态学改变尚不显著或因治疗后形态异常而难以鉴别，常规影像学技术无法检出，或无法准确评估的情况下，早期，“一站式”全身性准确的诊断肿瘤复发转移[4]。乳腺癌手术切除术后不彻底造成皮下淋巴管内癌栓残留播散是局部复发的原因，复发率6.5～23.5%。复发主要表现：单个或多个种植结节，或者多发性结节呈片状伴皮肤发红、水肿。复发结节往往质地较硬，与皮肤粘连而活动度差，可伴有皮肤发红。在本组资料中，胸壁局部术区胸壁复发率10.8% (18例)，可分为两种大体形态：胸壁结节样复发14例(8.4%)，肿瘤胸壁软组织弥散浸润复发4例(2.4%)。

在进展期、复发乳腺癌患者，常发现有内乳淋巴结、锁骨上淋巴结和纵膈淋巴结转移。与腋下淋巴结转移相比，内乳淋巴结和纵膈淋巴结转移的样本均不容易通过常规获得。过去通常是依靠胸部CT等常规分期方法，即用淋巴结大小的标准进行判定，内乳淋巴结转移对治疗效果反应差，容易发生远处转移，临床诊断率极低，造成部分病例治疗失败或远处转移[5]。本研究中，区域淋巴结转移68例(40.9%)，其中腋窝、锁骨区、颈部、内乳区单部位淋巴结转移转移29例(40.5%)，肺门、纵膈及腹膜后淋巴结转移13例(40.5%)。

患者对侧新发，是指一侧乳房切除后，另一侧乳房又发生乳腺癌。通常一侧患乳腺癌后，对侧乳房发生原发性乳腺癌的危险度将增加3～4倍。多原发恶性肿瘤(multiple primary malignant neoplasms，MPMNs)指同一宿主的单个或多个器官同时或先后发生2种或2种以上的原发恶性肿瘤。随着癌症患者生存时间的延长及诊断水平的提高，MPMNs逐渐为人们所认识。但是乳腺癌患者合并其他原发肿瘤的报到很少。根据MPMNs的诊断标准，乳腺癌术后合并其它原发恶性肿瘤应包括两大类型：多原发乳腺癌，即发生在对侧乳腺的乳腺癌；原发性乳腺癌术后合并其他脏器合并的恶性肿瘤。MPMNs的病因尚不明了，但多数学者认为与下述因素有关：个体易感性，免疫缺陷，遗传因素，各种理化致癌因素，放化疗治疗因素。本研究中，乳腺癌术后伴发多原发恶性肿瘤22例(13.3%)， 其中包括同步双原发乳腺癌发病率为1.8%，异步双原发乳腺癌发病率4.2%，肺癌7例(4.2%)，大肠癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、肾癌、食道癌、甲状腺癌各1例。

与其它恶性肿瘤不同，乳腺癌可从各种治疗方法中获益，包括手术、放疗、化疗和激素及其它生物治疗。治疗与预后的关键在于正确的诊断，并根据患者的具体情况，尽可能采取相应的根治性治疗。选择一个最适合的治疗方案，依赖于最初精确地确定疾病范围。PET/CT本研究中，51例(31.5%)患者PET/CT检查后更改了治疗方案。目前，美国联邦医疗保险(Medicare)对下述肿瘤疾病的18F-FDG PET检查支付费用，包括肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、结肠癌、乳腺癌、食管癌及头颈部肿瘤的诊断、分期及再分期等，肺单发结节评价等。

PET/CT作为一种代谢性诊断方法，对疑似乳腺癌复发病例的诊断有较高准确性，较形态学诊断提供的信息更多，能增加对潜在病灶的诊断敏感性和特异性，能更准确更全面评价乳腺癌术后复发及转移，可以临床制定正确的治疗方案提供更重要的信息[6]。特别在对乳腺癌术后弥散浸润胸壁复发、内乳淋巴链淋巴结、远处转移及术后伴发多原发恶性肿瘤诊断中比临床常规分期方法具有显著优势及重要的临床应用价值。

[1] 刘承兵.乳腺癌外周血转移与远处转移的相关性研究[J].中外医学研究.2012,10(26): 118.

[2] 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules[J]．J Nucl Med，2002，43(7)：871-875.

[3]陈清,刘中胜.CT在乳腺疾病中的应用价值探讨[J].中外医疗.2012,31(21):165.

[4]18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules[J]．J Nucl Med，2002，43(7)：871-875.

[5]Zangheri B,Messa C,Picchio M,et al. PET-CT and breast cancer[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging.2004,31(Suppl):S135-S142.

[6] 林美福,周庆伟,何品玉 等人.18F-FDGPET/CT在乳腺疾病中的临床应用价值[J].上海医学影像.2008,22(01):9-11.