酷似肺癌的肺放线菌病2例影像分析

吴晓华 马大庆 张淑红 李 浩

1 病例简介

病例1，患者男，56岁，以“间断咳嗽，咯血2个月余”入院。吸烟史38年，每天40～60支，中间曾戒烟10年。胸部X线及CT（图1）示左上肺尖后段不规则软组织密度占位，大小约为3.0 cm×4.0 cm，边缘模糊，可见毛刺及棘状突起，病灶密度不均匀，内部可见低密度区（图1C），增强后病灶周边部分轻度强化，内部低密度区不强化。纵隔及肺门未见增大淋巴结。患者HIV抗体阴性，肿瘤指标细胞角蛋白片段正常，神经元特异性烯醇化酶正常，癌胚抗原正常，外周T淋巴细胞不提示结核感染。血常规示白细胞24.0×109/L。入院后因左上肺占位行手术治疗，术中发现肿块约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，质地较软，与胸膜顶粘连致密，不易分离，内可见部分坏死组织。病理报告：肺组织慢性炎，并见放线菌团。诊断：左上肺肺放线菌病。

图1 患者男，56岁，左上肺肺放线菌病。A.左上肺肿块样病变（箭）；B.病灶增强后中心低密度区无强化（箭），周边区域强化；C.病灶中心的低密度区（箭）

病例2，患者男，52岁，以“间断咳嗽伴咳痰1个月余”入院，咳少量黏白痰，血常规示白细胞9.42×109/L。吸烟30余年，每天20支，戒烟3年。胸部X线及CT示右上肺后段实变，右上肺尖段肺不张（图2）。纵隔及肺门未见增大的淋巴结，考虑炎症可能，段性不张不除外结核。给予头孢氨苄抗炎及利福平抗结核治疗。1个月后复查CT示右上肺尖段及后段病灶变化不明显，似乎略显变小。CA19-9、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原、细胞角蛋白片段均正常。神经元特异性烯醇化酶 34.33 ng/ml。考虑非小细胞肺癌可能。B超引导下行右上肺病变穿刺活检，取出肉粉色及黑白相间组织各一条。病理示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，肺泡腔内组织细胞聚集，符合肺炎性病变。单光子发射型计算机断层扫描示右肺及纵隔、右腋窝多发葡萄糖代谢旺盛灶，考虑恶性病变可能。右腋窝淋巴结穿刺未找到肿瘤细胞。患者出院门诊随访，2.5个月后，因伴发痰中带血2周，再次入院。复查CT示：右上肺后段实变较前片增大，边缘隆突，呈肿块样改变。纵隔及肺门未见增大淋巴结。3个月时再次复查CT，所见与2.5个月时表现相仿。3个月时C反应蛋白升高（78 mg/L），痰中多次找到真菌孢子，未见菌丝。结核感染T淋巴细胞检测阴性，提示无结核感染。行右上肺切除术，术中见右上肺后段肿物与胸壁紧密粘连，肿块质硬，大小约为8.0 cm×7.0 cm ×7.0 cm，切面可见脓性分泌物，术后病理：肺组织急性及慢性炎并纤维组织增生及灶性脓肿形成，并见细菌团，形态符合放线菌。

2 讨论

放线菌曾被认为是真菌，现在普遍认为是一种分支丝状细菌[1]。放线菌病是一种罕见的但可以治愈的疾病，主要侵犯头颈部（55%）、腹部（20%）和肺部（15%）[2]。胸部放线菌病是由放线菌引起的肺或支气管内膜的慢性化脓性感染，多发生在口腔卫生差的患者或酗酒者，但本组2例患者均未见口腔疾病史，亦非酗酒者。肺放线菌病临床表现常无特异性，常见肺部症状包括咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛等，且临床症状持续时间长。诊断准确并合理用药后通常预后良好。

图2 患者男，52岁，右上肺放线菌病。A、B分别为第1次和3个月后的CT影像右上肺肿块样病变（箭），3个月时病灶明显增大；C、D分别为2个半月后复查CT纵隔窗，C示肿块样病变大小介于1个月和3个月之间，D示增强扫描，显示肿块样病变中心低密度不强化区（箭），及其周边的强化区，同时可见相邻的胸膜增厚（箭头）；E.光镜下见放线菌团（箭），周边为炎症细胞浸润（HE, ×40）

放线菌病病灶多位于下叶[3]，发生于单侧肺的慢性段性包含有中心低密度区伴周边强化的气腔实变及临近的胸膜增厚是肺放线菌病的特征性CT表现[3,4]。肿块样实变是不常见的影像表现[3]，本研究仅发现2例，其中心多可见低密度区伴或不伴空洞形成，增强后周边强化；病灶周围可见磨玻璃密度影[5]。其他的CT表现包括肺门或纵隔淋巴结增大、实变中的支气管扩张、小叶间隔增厚[5]、胸腔积液。病变进展可以累及胸膜、胸壁、纵隔、心包，引起相应的影像学表现。也有文献认为病变可以侵犯胸壁，为其特征性影像表现[6]；病理证实低密度区为慢性脓肿，病理上为炎性组织及其内的坏死物和放线菌菌落。

肺放线菌病需与以下疾病鉴别诊断：①肺癌：表现为中心不强化的肿块，与伴有坏死的周围型肺癌鉴别困难。放线菌病的空洞病变需与肺癌鉴别，后者的空洞多为不规则且合并壁结节，而前者多为薄壁空洞[7]。临床上肿瘤标志物阴性可能是鉴别点。诊断依赖病理学活检，必要时手术探查。②浸润性肺结核：多发生在双上叶或下叶背段，病变周围可见卫星灶，伴有肺内气道播散的小结节有利于结核的诊断。③肺脓肿：肺脓肿空洞多为厚壁，可以有多腔相通的特点，空洞液平多见，持续时间短，吸收较快有利于鉴别。而肺放线菌病的空洞多为薄壁空洞[7]。

肺放线菌病虽为少见病，但其影像学表现有一定的特异性，确诊依赖于病理学或微生物学证据，需要多次活检及必要的手术探查。对于CT上中心不强化的低密度区坏死性实变或肿块伴或不伴胸膜增厚者，应考虑该病的可能。

[1] Suzuki JB, Delisle AL. Pulmonary actinomycosis of periodontal origin. J Periodontol, 1984, 55(10): 581-584.

[2] Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respi J,2003, 21(3): 545-551.

[3] Müller NL, Franquet T, Lee KS, et al. Imaging of pulmonary infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 48.

[4] Cheon JE, Im JG, Kim MY, et al. Thoracic actinomycosis: CT fi ndings. Radiology, 1998, 209(1): 229-233.

[5] Kim TS, Han J, Koh WJ, et al. Thoracic actinomycosis: CT features with histopathologic correlation. Am J Roentgenol, 2006,186(1): 225-231.

[6] 李铁一. 中华影像医学呼吸系统卷. 北京: 人民卫生出版社,2002: 143.

[7] 张金娥, 赵振军, 何晖, 等. 胸部放线菌病的影像学特征. 中国医学影像技术, 2009, 25(6): 1015-1017.