平衡法心血池显像评价2例慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗疗效

李 婷 史蓉芳 李剑明 赵晓斌

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）是慢性心力衰竭（CHF）的有效治疗手段，应用核素平衡法心血池显像（equilibrium radionuclide angiography,ERNA）能够评价心室收缩同步性及左右心室功能，并依此评估CRT的疗效，目前国内相关报道较少。泰达国际心血管病医院核医学科应用ERNA法评价2例CHF患者CRT后疗效，现报道如下。

1 病例简介

病例1：患者男，54岁。因“间断心悸19年，再发2周”入院。动态心电图示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。心脏超声及心脏MRI均提示特发性心肌致密化不全，心功能不全，室间隔收缩期达峰时间早于左心室侧壁及右室侧壁0.07～0.08 s，心室间收缩期运动不同步。冠状动脉造影阴性。ERNA结果：左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）为36%；右心室射血分数（RVEF）为43%；左、右心室舒张功能均受损；心室间相角程宽（PSW）、左心室相角程宽（LVPSW）、右心室相角程宽（PVPSW）均明显增大，室间及室内收缩同步性明显减低（表1）。患者心脏机械收缩明显不同步，经药物治疗后，心功能仍为NYHA Ⅲ级，有CRT指征。行CRT植入术，1周后复查超声：室间隔、左心室侧壁及右心室侧壁测量点的收缩期达峰时间均为0.17 s，收缩期运动同步性较术前明显改善。ERNA示左、右心室收缩、舒张功能及同步性均较术前明显改善：LVEF、RVEF、左心室高峰充盈率（LVPFR）、右心室高峰充盈率（RVPFR）均升高；PSW、LVPSW、RVPSW均缩窄（表1）。

表1 病例1 CRT术前与术后心室功能参数比较

病例2：患者男，60岁。因“阵发胸闷、胸痛5年，加重1 d”入院。患者胸闷、胸痛无明显诱因，偶伴心悸，休息后可缓解。入院后心脏超声示右心室侧壁收缩期达峰时间较左心室侧壁迟约0.07 s，考虑存在心室间收缩期运动不同步；ERNA结果：左心室扩大，LVEF为27%；RVEF为42%；左、右心室舒张功能均受损；PSW、LVPSW、RVPSW均增宽，心室间、心室内收缩不同步。冠状动脉造影阴性。临床诊断为扩张型心肌病，药物治疗后心功能仍为NYHA Ⅳ级，有CRT指征。行CRT植入术，术后3个月心脏超声示室间隔、左心室侧壁及右心室侧壁测量点收缩期达峰时间分别为0.16 s、0.18 s及0.16 s，表明心室间收缩同步性较CRT前明显改善。复查ERNA结果与前次显像相比：左心室整体收缩及舒张功能、左右心室间、心室内运动同步性均明显改善（表2）。

表2 病例2 CRT术前与术后心室功能参数比较

2 讨论

CHF往往合并心脏传导异常，引起左、右心室间及心室内收缩不同步，导致舒张期心室充盈减少，左心室收缩力上升速度降低，时间延长，加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，最终致心室排血量下降[1]。

CRT是在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，通过纠正室间及室内传导延迟，恢复心脏收缩同步性，从而改善心脏功能，其治疗机制主要是：①通过优化房室间的传导不同步，恢复心房收缩对左心室充盈的贡献；②通过改善心室间机械运动的不协调，恢复心室射血效率；③通过减少心室内传导时间的不均衡性，改善心室内失同步收缩，增加左心室充盈时间，减轻室间隔矛盾运动及二尖瓣反流，最终改善血流动力学[2]。

目前多以最大运动耐力、6 min步行距离、心功能分级等指标评价CRT术后疗效，但此类指标的判断易受人为因素及偶然因素的影响。近来也有报道应用组织多普勒超声评价心脏收缩同步性，但由于影像欠清晰、受声窗限制等因素，测量准确性及重复性较低[3]。门控心肌灌注显像亦能够评价心脏收缩同步性，但目前仅有ECToolbox软件可进行同步性分析，应用较受限。此外，以上方法均无法同时准确测定右心室功能及收缩同步性。

ERNA能够同时评价左、右心室收缩同步性及心室收缩、舒张功能，其对CHF患者CRT疗效评价的应用是目前国外研究的热点。通过位相分析法，分别以PSW、LVPSW、RVPSW作为评价室间及室内收缩同步性的指标，方法客观，重复性好。Bleeker等[4]应用ERNA法评价心室机械收缩同步性，认为该方法能够探测心室机械收缩不同步，观察者间和观察者内的变异性低；还能够获得心室收缩功能参数LVEF、RVEF及舒张功能参数LVPFR、RVPFR。由于应用心室腔内放射性计数与心脏容积成正比的原理，所计算的参数值准确性较高。

本文2例患者均存在心脏机械收缩不同步，药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，均有心脏再同步治疗指征。2例分别于CRT术前与术后1周和3个月复查ERNA，通过比较相角程宽及其他心功能参数的变化，观察患者CRT术后疗效。结果发现，2例患者CRT后心室间、心室内收缩同步性及左、右心室收缩、舒张功能均较术前改善，且左心室改善较右心室更佳，原因可能与CRT的工作原理有关，不同部位心肌恢复同步收缩，最显著的效益是左心室向主动脉快速射血。Burri等[5]报道在CRT后半年左右，右心室射血分数仅轻度改善，比左心室射血分数改善程度低。

综上所述，在CRT后早期即可纠正CHF患者室间及室内的非同步激动，从而恢复心脏同步收缩，改善心功能。ERNA能够在CRT术前评价左、右心室收缩同步性及心功能，并于CRT后评估其疗效。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志, 2007, 35(12): 1-18.

[2] St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure patients. Circulation, 2003,107(15): 1985-1990.

[3] Mandysová E, Mráz T, Táborsky M, et al. Reproducibility of tissue Doppler parameters of asynchrony in patients with advanced LV dysfunction. Eur J Echocardiogr, 2008, 9(4): 509-515.

[4] Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Frequency of left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and a narrow QRS complex. Am J Cardiol, 2005, 95(1): 140-142.

[5] Burri H, Domenichini G, Sunthorn H, et al. Right ventricular systolic function and cardiac resynchronization therapy.Europace, 2010, 12(3): 389-394.