辨证施治在48例原发性肾病综合征应用观察

赵爱萍 ，林满遍 ，丘余良

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建省中西医结合肾病重点实验室，福建 福州 350004；3.福州市中医院，福建 福州 350003）

原发性肾病综合征的临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及水肿。免疫调节治疗为本病目前最主要的治疗手段，其中以糖皮质激素为主。然而长期大剂量应用激素的毒副作用主要包括五心烦热、面色潮红、显著库欣体态、类固醇性糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡、反应性精神病等。本文拟以整体观念为指导，采取中医辨证结合西药治疗原发性肾病综合征，可改善激素产生的部分毒副作用，并减少复发率，提高远期疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 143例肾病综合征患者均为2010年—2013年福建中医药大学附属人民医院及福州市中医院住院及门诊病人，按随机数字表法分为常规组52例、辨证组48例、肾炎康复片组43例。其中常规组男28例，女24例；年龄20～61岁，平均（39.7±9.6）岁；病程 1～12 个月，平均（7.28±2.8）月。辨证组男26例，女22例；年龄23～63岁，平均（41.7±5.3）岁；病程 1～12 个月，平均（7.64±3.7）月。肾炎康复片组男23例，女20例；年龄19～60岁，平均（45.2±7.3）岁；病程 1～12 个月，平均（8.04±1.36）月。3组在性别、年龄、病程上比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照王海燕等［1］拟定的标准：① 大量蛋白尿（＞3.5 g／24 h）；② 低蛋白血症（白蛋白＜30 g／L）；③ 水肿；④ 高脂血症。其中①、②为必备，同时必须排除继发性因素，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤等所致者。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照中华中医药学会肾病分会制定的《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》［2］，将肾病综合征分为风湿证、气（阳）虚证、阴虚证、气阴两虚证、血瘀证、湿热证。

1.2.3 纳入标准 ① 符合肾病综合征西医诊断标准。②符合肾病综合征中医证候诊断标准。③年龄16～65岁。

1.2.4 排除标准 ① 继发性肾病综合征：包括系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、肾淀粉样变性以及感染、肿瘤、药物等引起的继发性肾病综合征。② 血清肌酐（Scr）≥176 μmol／L但诊断为慢性肾衰竭患者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规组 ① 休息、饮食治疗（凡有严重水肿及高血压者，应严格控制水和盐的摄入量，优质低蛋白饮食、低脂肪摄入）。②对症治疗，即利尿消肿等；③抗血小板聚集及改善循环；④ 免疫调节治疗（以激素为主）；⑤预防消化道出血。

2.1.2 辨证组 在常规组治疗基础上根据中医辨证给予中药汤剂治疗，每日1剂，加入1 000 mL水，浸泡20 min，先武火煮开，后文火煮取300 mL，分早晚各1次服用，12周为1个疗程。治疗方药参照中华中医药学会肾病分会制定的《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》［2］中推荐的治疗方药：风湿证可选越婢加术汤加减，基本药物组成：麻黄 9 g，白术 12 g，泽泻 9 g，茯苓 9 g，生石膏 9 g，生姜皮6 g。气虚证可选四君子汤、肾气丸；阳虚证可选实脾饮、真武汤，基本药物组成：白术12 g，茯苓9 g，生姜6 g，大腹皮10 g，白芍 9 g，附子 3 g，木香 6 g，厚朴9 g，党参 15 g，甘草3 g，桂枝6 g；阴虚证可选六味地黄丸，基本药物组成：熟地黄12 g，茯苓12 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，牡丹皮 10 g，泽泻 9 g；气阴两虚证可选六味地黄丸合玉屏风散，基本药物组成：熟地黄 12 g，茯苓 12 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，牡丹皮10 g，泽泻 9 g，防风 9 g，白术 9 g，黄芪 20 g；血瘀证可选桃红四物汤，基本药物组成：桃仁9 g，红花9 g，当归 12 g，赤芍 9g，川芎 12 g，熟地黄 12 g；湿热证可选四妙丸、疏凿饮子，基本药物组成：苍术9 g，黄柏 9 g，牛膝 15 g，薏苡仁 12 g，泽泻 9 g，茯苓皮 6 g，大腹 9 g，生姜 6 g，羌活 9 g。

2.1.3 肾炎康复片组 在常规组治疗基础上加用肾炎康复片（天津同仁堂集团股份有限公司，规格：0.48克×45片／瓶），每次5片，1 d 3次。

3组均以12周为1个疗程，均治疗4个疗程。

2.2 观测项目 记录患者症状改善情况及激素的毒副作用，统计治疗6个月及1 a后原发性肾病综合征复发率。

2.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件对研究数据进行检验。计量资料用表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

表1 3组激素毒副作用发生率比较（%）

表2 3组治疗6个月、1 a后原发性肾病综合征复发率比较（%）

4 讨 论

原发性肾病综合征是由多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及水肿等为主要临床表现的一组综合征，如长期大量尿蛋白得不到及时控制，可进展为终末期肾功能衰竭，其治疗效果可受病理类型、糖皮质激素和受体水平、患者高凝状态及感染等多种因素影响。西医治疗目前公认的治疗是使用激素和细胞毒药物，以激素为主的免疫抑制剂可使一部分患者症状及临床指标改善，但其病情复发率高，对肾功能远期疗效并不确切，且该类药物存在较多的毒副作用，如五心烦热、面色潮红、显著库欣体态、类固醇性糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡、反应性精神病等。如何减轻激素的毒副作用，减少疾病复发率具有重要的意义。

肾病综合征属于中医“水肿”病之“肾水”范畴。肾病综合征病因复杂，病理多变，病邪缠绵，难以祛除。但概而言之不外虚、湿、瘀三类。虚主要是指脾肾亏虚。脾为后天之本，主运化水谷精微、运化水湿及统摄血液。脾虚可致气血化源不足，湿浊储留而见水肿、低蛋白血症、血尿等。肾为先天之本，主水司开合。肾虚则气不化水亦发为水肿；肾失封藏，蛋白精微漏泄则形成蛋白尿。因此脾肾亏虚乃本病病机关键。湿是肾病综合征最多见的标实兼证之一。至于形成本病多兼湿热的原因：其一因广泛使用激素和免疫抑制剂所致；其二因脾肾亏虚，水湿内生，郁久化热，而成湿热；其三饮食不节或外感湿邪。湿热或湿浊既成之后，伤津耗气，使脾肾更虚，病变迁延不愈。瘀即瘀血，其致瘀途径主要有四：其一乃湿浊或湿热内蕴，阻遏气机，郁而致瘀；其二因虚致瘀，气虚不足以行血则瘀；其三为脾肾亏虚，久病入络，血脉瘀阻；其四因长期大量地应用激素和免疫抑制剂。故肾病综合征患者普遍存在血液高凝高黏状态。

本研究提示：辨证组激素毒副作用中，五心烦热、显著库欣体态、感染的发生率明显低于常规组及肾炎康复片组，糖尿病的发生率也低于常规组，表明采用中医辨证结合西药优化治疗原发性肾病综合征，可缓解激素部分毒副作用。现代研究认为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）与中医学的“肾”有密切联系，激素产生毒副作用的机理主要是外源性药物反馈抑制垂体-肾上腺皮质功能，以致HPA轴系统功能紊乱，导致毒副作用的产生［3］。温补肾阳药与激素同用，能维持激素促进心、肝、肺等重要脏器的蛋白质合成作用，但在一定程度上减弱外源性激素对淋巴组织及肾上腺的抑制作用。滋阴泻火药与激素同用，有拮抗激素对心、肝、肺对蛋白质的合成作用，但是加强了激素对淋巴组织的抑制作用，对肾上腺却有一定保护作用，免于腺体的萎缩［4］。也有人［5］认为，中药不仅能调整下丘脑－垂体－肾上腺皮质功能，还能调整细胞和体液免疫和促进抗体形成，起到预防感染的作用。

毛晓玲［6］报道原发性肾病综合征患者口服强的松后，缓解期的长短、复发与否和其肾上腺皮质功能状态有密切关系。肾上腺皮质功能明显受抑制而血皮质醇水平低于正常者，缓解期短而易复发；功能正常者，缓解期长且不易复发。已有实验证明温补肾阳中药有保护动物肾上腺皮质受外源性激素抑制作用而萎缩的作用［7］，且滋补肾阴中药对原发性肾病综合征治疗时的激素撤退导致肾阴虚证有防治效果，在一定程度上减轻原发性肾病综合征患者对激素的依赖，减少其复发［8］。本研究提示辨证组患者6个月复发率虽低于其他2组，但无统计学意义，1 a复发率明显低于其他2组，表明采用中医辨证结合西药优化治疗原发性肾病综合征，可减少患者的复发率，提高远期疗效。

本研究结果表明：将中西医的治疗方法有机地结合在一起，既能优势互补，最大限度地减少复发，又能减轻激素带来的毒副作用，但中西医结合治疗中以中医辨证结合西药治疗效果显著，一成不变的中成药结合西药治疗疗效欠佳，这充分体现了中医辨证论治的优势。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：940.

［2］中华中医药学会肾病分会.原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定［S］.上海中医药杂志，2006，40（10）：51-52.

［3］沈自尹.有关证与神经内分泌免疫网络的研究［J］.中医药学刊，2003，21（1）：10.

［4］董竞成，蔡定芳.肾虚与科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：262.

［5］张文良，陈丰，郑京.中西医结合治疗肾病综合征疗效观察［J］.中国中医急症，2007，16（2）：10-11.

［6］毛晓玲.常复发性肾病综合征的诊治现状［J］.国外医学：内科分册，1992，12（11）：5491.

［7］沈自尹.肾的研究（续集）［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：1461.

［8］洪用森，陶筱娟，秦卫星，等.益肾宁治疗肾病激素撤退肾阳虚证的临床研究——附100例临床资料分析［J］.中国中西医结合杂志，1992，12（6）：3301.