彩色多普勒超声在子宫内膜异位症中医辨证分型中的应用

宫玉榕，林恩平，刘秀峰，谢 彬

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位，并在局部生长、浸润、反复出血，引起疼痛、盆腔包块、不孕等一系列临床表现的妇科常见疾病［1］。EMS是育龄妇女的多发病、常见病，它虽然是一种良性疾病，但它表现的细胞增生、浸润和复发性，使之成为难治之症［2］。现代医学治疗手段主要是通过激素类药物和手术治疗来达到控制症状、延缓复发的目的。但是激素类药物的不良反应多，手术治疗后也有相当高的复发率。经多年研究证实，中医中药治疗讲究个体化和具体化，对药物的不良反应、禁忌症等进行综合考虑，对治疗其主要症状、提高受孕率、降低复发率以及调节全身免疫功能等方面都有独到之处［3］。

本文通过回顾性分析EMS各中医证型的声像图特点，探讨EMS各证型声像改变与EMS中医辨证分型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月—2013年2月在福建中医药大学附属人民医院妇科住院并进行腹腔镜手术的180例EMS患者，年龄25～48岁，平均年龄（36.62±11.37）岁，病程34～52月。术前根据患者中医证候、舌苔及脉象等分为寒凝血瘀证、湿热瘀阻症、肾虚血瘀证、气滞血瘀证4组，所有入选患者术前均进行经阴道彩色多普勒超声检查，术中进行r-AFS分期，术后经病理证实。排除合并恶性肿瘤、内生殖道结核结节以及合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者。各证型组一般资料比较，见表1。经Chi-Square检验,各组人数无显著性差异（P＞0.05）；经单向方差分析，各组年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 4组基本情况比较（）

表1 4组基本情况比较（）

组 别寒凝血瘀组湿热瘀阻组肾虚血瘀组气滞血瘀组年龄／岁35.62±9.87 36.43±8.53 38.56±10.42 39.48±8.37 n 42 40 48 50病程／月45.52±6.53 40.65±5.68 42.79±8.87 44.67±5.87

1.2 检查方法 仪器使用西门子公司Sequoia-512彩色多普勒超声检查仪，经阴道端扫式腔内探头（探头频率5.0～7.5MHz）行120°扇形扫描。检查时患者为月经干净后3 d，需排空膀胱，采取膀胱截石位进行检查。将套有避孕套的探头轻轻放在患者阴道中，观察子宫、双侧卵巢大小、形态及内部回声，测量双附件及盆腔巧克力囊肿数目、大小，观察其内部回声及盆腔内有无扩张的管状回声，测量其内径及范围。应用彩色多普勒技术显示血流情况，并测量血流速度。

1.3 中医辨证分型标准 参照中华人民共和国卫生部2002年颁发的《中药新药临床研究指导原则》［4］及我院临床常见证型，将180例EMS患者分为以下4型：

1.3.1 气滞血瘀型 主症：经前或经行小腹胀痛，经前乳房或两胁脘腹胀痛、拒按，经行不畅，夹有血块。次症：月经先后不定期，块下痛减；或痛引腰骶，痛甚昏厥，心烦易怒，精神抑郁，舌薄质紫暗，边有瘀斑、瘀点，脉弦涩。

1.3.2 寒凝血瘀型 主症：经前或经行小腹冷痛，痛处喜温，经量不多，经色暗有块，块下痛减。次症：形寒畏冷或面色青白，痛甚呕恶，大便溏薄，苔薄白质暗滞，边有瘀点、瘀斑，脉弦紧或细涩。

1.3.3 湿热瘀阻型 主症：经前、经行或经后发热、腹痛，带下色黄量多。次症：伴口苦咽干，低热起伏，大便干结，性交疼痛，苔薄微黄，舌边尖红，或边有瘀点、瘀斑，脉弦数。

1.3.4 肾虚血瘀型 主症：经行或经后腹痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀。次症：月经先后不定期，经行前后量少淋漓，经行量或多或少，或有血块，不孕，或有孕后容易流产，苔薄质暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉细而涩。

以上证型诊断时主症必备，次症具备1～2项，参照舌脉即可。

1.4 临床分期标准 采用1985年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”，根据EMS的病灶、数目、大小和粘连范围等评分进行分期，Ⅰ期（微型）：1～5 分；Ⅱ期（轻型）：6～15 分；Ⅲ期（中型）：16～40 分；Ⅳ期（重型）：＞40 分。

1.5 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件包，计量资料用表示，计数资料采用卡方检验（Chi-Square检验）。

2 结 果

2.1 各组卵巢及盆腔囊肿情况比较 见表2。寒凝血瘀组卵巢及盆腔囊肿以单发多见，与其它3组比较有统计学意义（P＜0.01）；寒凝血瘀组囊肿大多＜3 cm，与其它3组比较有非常显著性差异（P＜0.01）。湿热瘀阻型囊肿大多3～5 cm，与其它3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肾虚血瘀组与气滞血瘀组囊肿最大，径线一般大于5 cm，与寒凝血瘀组比较有非常显著性差异（P＜0.01），与湿热瘀阻组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组卵巢及盆腔囊肿情况比较（n，%）

2.3 各组盆腔静脉丛曲张情况比较 见表3。根据盆腔静脉曲张彩色多普勒特征并参照手术结果分级［5］，分为轻、中、重度，轻度：内径 0.50～0.60 cm，血流速度 10～18 cm／s；中度：内径 0.61～0.70 cm，血流速度 8～10 cm／s；重度：内径 0.71～0.78 cm，血流速度3～8 cm／s。各组彩色多普勒超声检查，于患者盆腔及双侧附件区可探及丛状、串珠状暗带，彩色多普勒显示为静脉血流信号。寒凝血瘀组盆腔静脉丛大多表现轻度曲张，与其它3组比较具有非常显著性差异（P＜0.01）；湿热瘀阻组与肾虚血瘀组盆腔静脉丛多为中度曲张，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；气滞血瘀组盆腔静脉丛多为重度曲张，与其它3组比较具有非常显著性差异（P＜0.01）。

表3 各组盆腔静脉丛曲张情况比较（n，%）

2.4 EMS患者术中r-AFS分期大多分布在Ⅲ期和Ⅳ期。各组间比较r-AFSⅠ期最多见于寒凝血瘀组，与其它3组比较有非常显著性差异（P＜0.01）；r-AFSⅡ期在4组分布未见统计学差异（P＞0.05）；r-AFSⅢ期最多见于肾虚血瘀组，与其它3组比较，差异有统计学差异（P＜0.05）；r-AFSⅣ期最多见于湿热瘀阻组与气滞血瘀组，但二者比较，无统计学差异（P＞0.05）。统计学处理先采用RXC表进行总体数据的χ2检验，各证型之间再两两进行 χ2检验，若1／5以上格子的理论数小于5，则采用Exact Test。

表4 各组术中r-AFS分期比较（%）

3 讨 论

子宫内膜异位症是西医学病名，在中医古文献中并无子宫内膜异位症这一病名的记载，但根据其症状和体征将其归属于 “痛经”、“癥瘕”、“月经病”、“不孕”等疾病范畴，临床上EMS以痛经、性交痛、盆腔痛、月经不调和不孕等为主要表现，在盆腔疼痛和不孕妇女中本病发生率高达60%～80%［6］。

现代中医对EMS的病因病机进行研究，发现本病与瘀血关系密切。《诸病源候论》中所述：“血令人腰痛，不可以仰俯，横骨下有结气，牢如石，小腹里急苦痛，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。”中医认为“瘀血内阻”是本病的主要病机，也是其病理实质。瘀血停蓄体内会引起一系列病理演变：血瘀于内，血不得归经而致月经不调；瘀血停聚，阻滞冲任、胞脉，气血运行受阻，胞脉受阻，两精不能相合，故不能摄精成孕；瘀血留滞，日久渐成癥。钱静等［7］研究了389例子宫内膜异位症患者中医证候分布规律，发现EMS以气滞血瘀为基础证，实证多兼夹寒热，虚证多为病久及肾，肾虚推动无力而致气血瘀滞，虚实常相互夹杂，出现在疾病的各个阶段。根据EMS的症状和体征信息经多因素分析可得出l个共性特征和3个常见证候，气滞血瘀反映本病的基本病机和基础证候，寒凝、湿热、肾虚反映本病不同个体、不同阶段病理状态和临床表现，为临床辨证分型提供依据。

本研究结果显示：180例EMS患者盆腔囊肿情况比较，寒凝血瘀组以单发多见（占76.2%），囊肿最大径线一般小于3 cm（占76.9%），彩超可见盆腔双附件区静脉丛轻度迂曲、扩张（83.3%），以上超声特点与其它3型比较有非常显著性差异（P＜0.01）；术中r-AFS分期多分布在Ⅰ期，与其它3组比较有非常显著性差异（P＜0.01）；超声改变与术中r-AFS分期基本一致。《素问·痹论》曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也”，寒凝血瘀证多由经期、产后胞脉空虚，摄生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居阴冷之地或为生冷所伤而致寒凝血瘀。湿热瘀阻组盆腔囊肿最大径线3～5 cm（占52.6%），与其它3组差异有统计学意义（P＜0.05）；彩超可见盆腔双附件区静脉丛大多呈中度迂曲、扩张（45.0%），仅与寒凝血瘀型比较有非常显著性差异（P＜0.01）。根据r-AFS分期，Ⅲ、Ⅳ期术中多表现为盆腔的广泛粘连、子宫直肠陷凹封闭，卵巢囊肿较大或与周围脏器（子宫、输卵管、肠管）致密粘连等。在这样的内环境下，盆腔血液微循环障碍长期得不到解决，蓄积而成瘀血内停，瘀积日久耗伤正气而成虚证，瘀久化热形成虚实夹杂。此型临床有明显热证，经前、经行或经后发热、腹痛，带下色黄量多。肾虚血瘀组与气滞血瘀组囊肿最大径线一般大于5 cm，分别占47.8%和54.2%，与寒凝血瘀组比较有非常显著性差异（P＜0.01），与湿热瘀阻组比较差异也有统计学意义（P＜0.05）；术中r-AFS分期也多分布在Ⅲ期、Ⅳ期；肾虚血瘀组彩超可见盆腔双附件区静脉丛中度迂曲、扩张（52.1%），仅与寒凝血瘀组比较有非常显著性差异（P＜0.01）。这两型多见于禀赋不足，肾气亏损，阳气不足或因房劳多产或为人流手术所伤，血行迟滞致瘀，瘀阻胞宫、冲任，瘀血不去，新血难安，反复发作；瘀血内停，冲任阻滞，胞脉闭阻，两精不能相交，故不孕；瘀血阻滞日久，积结成癥，故成癥瘕，超声表现为卵巢巨大内膜样囊肿。气滞血瘀组彩超可见盆腔双附件区静脉丛重度迂曲、扩张（46.0%），与其它3组比较有非常显著性差异（P＜0.01）。现代临床动物实验研究［8］提出，气滞血瘀证表现为血液有浓黏凝聚倾向，微循环差，凝血功能亢进，血管内皮受损和血栓栓塞。彩色超声能从客观的角度反映中医对EMS基本病机的理解。

郎景和［9］认为，在位内膜能否在子宫腔外的部位黏附、侵袭、生长，是发展为EMS的决定因素。形成EMS病灶的干细胞有可能源自子宫内膜基底层，当其发生改变或异常脱落时，随着逆流的经血进入到盆腔，在局部微环境的刺激和诱导下发生增殖、分化，从而形成子宫内膜异位病灶［10］。其病理表现就是中医所指的“瘀”，而“瘀”的形成有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀等。通过彩色多普勒超声对EMS各证型盆腔囊肿及盆腔静脉丛曲张的情况进行比较，寒凝血瘀证在囊肿的大小、盆腔静脉曲张情况等超声表现与其它3型差异有统计学意义，气滞血瘀证盆腔静脉曲张情况最为严重，与其它3型差异有统计学意义。但由于样本量小，有些指标未能得到有统计学意义的结果。

目前，EMS中医辨证分型尚缺乏客观化的指标，在证候的标准化、规范化方面缺乏深入的基础研究。超声发现病变的严重程度与术中r-AFS分期相一致，超声有可能作为中医辨证分型的参考指标之一，并可在一定程度上相对准确地预测患者的盆腔内状态，为中医对EMS的证型规律的研究及其辨证论治提供帮助。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：325.

［2］郎景和.EMS的基础与临床研究［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：187-188.

［3］汤艳秋，吴燕虹.子宫内膜异位症中医药研究概况［J］.江苏中医药，2012，44（11）：75.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：270.

［5］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版.北京：科学技术文献出版社，2004：1307-1308.

［6］VINATIER D，ORAZI G，COSSON M，et al.Theories of endometriosis Eur［J］.Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，33（96）：21-34.

［7］钱静，王劲松，胡秀明，等.389例子宫内膜异位症患者中医证候分布规律研究［J］.中华中医药学刊，2013，31（1），7-9.

［8］陈瑾，李荣亨.气虚血瘀证与循环系统［J］.中国中医基础杂志，2003，9（2）：75-77.

［9］郎景和.子宫内膜异位症研究的深入和发展［J］.中华妇产科杂志，2010，45（4）：241-242.

［10］李晓川，郎景和.子宫内膜异位症［J］.中华妇产科杂志，2011，46（3）：219-221.