益气化斑汤联合泼尼松治疗特发性血小板减少性紫癜患者的疗效观察*

徐晓婵 韩宁林

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是指无明显外源性病因引起的血小板破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。近年的研究均支持ITP与免疫机制有关，因此又称为自身免疫性血小板减少性紫癜。治疗以糖皮质激素为首选，需长期服用，逐渐减量，因此其不良反应发生率高，且在药物减量与停药的过程中易复发，远期疗效不佳。本病可无明显症状和体征，或临床表现为出血、瘀点和瘀斑。中医无此病名，根据其症候的不同可分属于中医学“血证”、“发斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虚劳”等范畴。笔者采用益气活血止血之益气化斑汤联合泼尼松治疗ITP患者，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例ITP患者均为安徽中医学院第一附属医院2011年8月-2012年8月住院及门诊患者，诊断符合《血液病诊断及疗效标准》[1]。将50例患者随机分为两组：治疗组26例，男6例，女20例，年龄15～61岁，平均年龄为31.6岁；对照组24例，男5例，女19例，年龄18～62岁，平均年龄为35.2岁。两组病程均2个月～5年。两组年龄、病程及病情比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 第1周，所有患者均口服泼尼松1 mg/（kg·d），从第2周开始，治疗组加用益气化斑汤[2]：党参20 g，黄芪20 g，三七粉（冲服）3 g，仙鹤草15 g，旱莲草10 g，藕节炭9 g，当归10 g，补骨脂15 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服2次，取汁兑匀，2次/d。4周后根据病情可继续服用中药或单用三七粉3 g，2次/d，至停用泼尼松。对照组第2周仍单用泼尼松。随着血小板计数的上升（80×109/L）而逐渐减少泼尼松量（对使用泼尼松超过4周而未达到80×109/L者亦逐渐减量），每周减5 mg，直至停药。

1.3 观察指标 所有患者每周查血小板数，观察第1、2、3、6个月时的血小板数的变化。

1.4 疗效标准 参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。显效：血小板恢复正常，无出血症状持续3个月以上，维持2年以上无复发者为基本治愈；良效：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善持续2周以上；无效：血小板及出血症状无改善或恶化。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件进行分析处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用（±s）表示，行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 对照组显效9例，良效5例，进步6例，无效4例，总有效率为83.33%；治疗组显效15例，良效6例，进步4例，无效1例，总有效率为96.15%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后数据分析 两组治疗前血小板数比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后1、2个月两组间血小板数比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后3个月两组间血小板比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后6个月两组间血小板比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗组优于对照组。见表1。

3 讨论

病案举例：患者时某，女，47岁，2011年9月22日因双下肢散在紫癜初次就诊。患者反复发作双下肢紫癜近十年，多次于外院就诊，诊断为特发性血小板减少性紫癜，反复口服糖皮质激素治疗，病情易复发且时有加重。患者就诊时临床表现为：双下肢散在紫癜，伴乏力，食欲差，舌淡可见瘀点，苔薄白，脉细。初诊时查血小板计数为11×109/L，其他检查均无异常。予以益气化斑汤联合泼尼松治疗，2周后双下肢紫癜消失，查体无其他阳性体征。复查血小板计数升至正常，泼尼松逐渐减量至停药。治疗1月后复查血小板计数为64×109/L，第2个月复查血小板计数为79×109/L，中药改为单用三七粉3 g冲服，2次/d。半年后复诊，患者无紫癜，复查血小板为90×109/L，予以停药。

表1 两组不同时刻血小板数动态变化（±s） ×109/L

表1 两组不同时刻血小板数动态变化（±s） ×109/L

古籍记载，明代虞抟《医学正传》率先将各种出血病统称为血证。戴云礼《证治要诀》则最早把肌肤出血称为肌衄。李梃在《医学入门》中按病因将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感三种。《景岳全书·血证》对血证的病机，提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。王清任所著《医林改错》主张用血府逐瘀汤等活血祛瘀法治疗紫癜，首创本病从瘀血论治之法[2]。《血证论·瘀血》云：“吐衄便漏，其血无不离经，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”

现代医家对本病的病因病机亦有不同见解，多认为本病属本虚标实之证，与肝、脾、肾三脏关系密切。侯雅军[3]认为ITP患者常由于素体亏虚，或感受外邪，入里化热，或情志失调、饮食失宜，致火热内生，迫血妄行，血溢脉外而见出血。脾肾两虚为内因，热毒多为外因，瘀血阻络为病理变化结果。本病的发病机制历代医家各抒己见，但概括来说主要是“热”、“虚”、“瘀”三个方面。任娟[4]认为本病主要病机为外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；肝肾阴虚，虚火上炎。血热妄行、瘀血阻滞多为实；阴虚火旺、气虚不摄多属虚。热迫血妄行，瘀则贯穿于出血疾病的始终。周仲瑛[5]在其专著《瘀热论》中针对出血性疾病提出瘀热血溢证。治疗大法遵从止血、消瘀、宁血、补虚。笔者认为ITP患者多在出现临床症状或体检发现血小板减少后就医，此时病程已持续较长时间。久病必虚，久病必瘀，治宜益气活血止血。本病临床以气虚为主，气虚无力统摄而致出血，治疗应使用大剂量补气药；气虚无力行血，滞而成瘀，瘀血阻络，血不归经，瘀血不去，新血不生。治疗应活血化瘀与止血并用，止血而不留瘀，并加用补血药，攻补兼备。

益气化斑汤以益气活血止血药物为主，方中党参、黄芪为君，党参性味甘平既能补气，又能补血，与黄芪合用补益脾肺之气；仙鹤草、藕节炭收敛止血，旱莲草凉血止血，共为臣药，其中藕节炭兼能化瘀，止血而不留瘀，旱莲草能补肝肾之阴，适用于阴虚内热所致出血；补骨脂温肾助阳纳气，当归补血活血，两者均为佐药；甘草补脾益气、调和诸药，亦为使药。三七粉与本方同用增强活血止血之功，在本方疗程结束后单独使用可使疗效稳固。方中中药虽不能直接升血小板，但现代药理学研究发现，中药多有双向免疫调节作用。如药理研究表明，墨旱莲具有免疫增强及调节作用，但有研究发现墨旱莲乙酸乙酯提取物具有免疫抑制作用，能显著抑制小鼠碳粒廓清率，降低脾指数[6]。有研究表明黄芪糖蛋白可显著抑制小鼠脾细胞的体外增殖，并表现出剂量依赖性[7]。孙付军等[8]通过藕节炒炭前后对小鼠凝血时间的观察，提示藕节炒炭后凝血作用加强，符合传统中医理论炒炭止血的观点。醋酸乙酯提取部位和水煎液部位为其有效部位，其有效成分可能为3-表白桦脂酸。三七是中医治疗血证的常用的药物之一，有研究实验表明三七大剂量应用时活血作用强，小剂量应用时则主要表现为止血作用[9]。三七可通过促进机体代谢，诱导血小板释放ADP、血小板因子Ⅲ和Ca2+等凝血因子而诱导机体的凝血反应，而发挥止血作用[10]。本研究发现，益气化斑汤配合糖皮质激素治疗ITP，疗效较之于单纯使用激素有明显的提高，两者有效率比较差异有统计学意义。益气化斑汤配合糖皮质激素治疗ITP远期疗效显著，且维持疗效时间长，在激素减量或停药的过程中可减少复发，值得临床进一步探讨及推广应用。

[1]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，1999：173-175.

[2]韩宁林.中西医结合治疗特发性血小板减少性紫癜疗效观察[J].安徽中医学院学报，2005，24（5）：11-12.

[3]侯雅军.柯微君治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].中国中医药信息杂志，2011，18（6）：94-95.

[4]任娟.王祥麒教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].现代中西医结合杂志，2010，19（9）：1104-1105.

[5]陈建一.周仲瑛从瘀热论治特发性血小板减少性紫癜学术经验[J].北京中医药，2010，29（12）：903-904.

[6]覃华，刘梅，刘雪英，等.墨旱莲的免疫抑制作用[J].陕西中医，2002，23（1）：73.

[7]杨向竹，赵俊云，崔向青，等.黄芪糖蛋白、雷公藤甲素、雷帕霉素和氢化可的松体外免疫抑制作用的比较研究[J].中华中医药杂志，2011，26（10）：2411-2414.

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