亚低温疗法在神经外科危重患者中的应用研究

陈晓 宋兵兵

神经外科危重病症主要包括重症颅脑损伤与急性脑血管病。创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是头颅部位尤其是脑组织创伤后所产生的一系列症候群，它是危害人类生命的重要疾病[1]。TBI占全身创伤发生率的第二位，其年发病率为100/10万人口，仅次于四肢创伤的发生率，但其致死率处于第一位。特别是重型颅脑损伤发生率不断升高，其致残、致死率下降趋势不明显，同时患者伴有不同程度的认知、运动、语言、感觉等多方面的功能障碍。急性脑血管病已成为当今中老年人常见病、多发病，而且越来越年轻化，致死、致残率均较高，一部分患者病情危重，经抢救后遗有半身不遂，吞咽困难、失语或痴呆，给家庭和社会造成沉重的负担[2]。笔者选择2010年1月-2012年12月患者100例，一组采用亚低温疗法结合常规治疗，一组单纯采用常规疗法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院重症监护室2010年1月-2012年12月收治的神经外科危重患者100例，病例入选标准：（1）有明确外伤史或符合急性脑血管病诊断标准；（2）入院时按照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分，GCS≤8分；（3）经头颅CT或MRI确诊。病例排除标准：先天性畸形、残疾、全身衰竭、脊柱损伤、胸腹部及四肢的创伤、严重心血管病者。将100例患者随机分成观察组和对照组。观察组50例，其中男29例，女21例，年龄19～65岁，平均（41.36±2.34）岁，GCS平均评分（5.15±2.43）分；脑出血21例，颅脑外伤20例，脑梗死9例；开颅手术40例，保守治疗10例；体温37～37.9℃ 者30例，38～39 ℃及以上者20例。对照组50例，其中男31例，女19例，年龄18～70岁，平均（42.47±3.13）岁，GCS平均评分（5.43±2.72）分；脑出血23例，颅脑外伤21例，脑梗死6例；开颅手术41例，保守治疗9例；体温37～37.9 ℃者31例，38～39 ℃及以上者19例。两组患者的性别、年龄、疾病类型及严重程度、入院时GCS评分、治疗方法、住院天数等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予相同的常规治疗：有手术指征患者给予手术治疗，无手术指征患者给予常规保守治疗，具体包括脱水降颅压、营养神经、预防应激性溃疡，必要时给予抗生素防治感染，密切监护生命体征变化。观察组在对照组的治疗基础上，根据体温高低及个体差异采用不同降温措施：年轻体质较好者铺冷水床垫或冰毯，头部用颅脑降温仪；年老体弱者用冰帽或冰块放于头部、腋窝、腹股沟等大血管处降温；对冷刺激特别敏感的患者只在头部放冰帽或冰块。观察患者意识障碍情况，心电监护，监测生命体征和血氧饱和度，定期查血糖与电解质。特别是在不同时期应注意以下不同要点。

1.2.1 降温期的亚低温治疗的时机为发病24 h之内。在治疗后5～8 h使体温降至33～35 ℃，降温速度以1～1.5 ℃/h为宜。在亚低温疗法实施过程中医护人员应严密监测体温、意识、瞳孔变化。控制血糖，监测电解质、心功能，预防再出血。防止降温过快过度导致局部冻伤、寒战及血钾变化。

1.2.2 恒温期每0.5～1小时测体温、心率、血压、呼吸1次，注意脑内温度一般比腋温高1℃，所以要求在降温治疗8 h之内脑温降至30℃左右，防止体温骤升骤降。监测心肺功能及代谢的变化，血氧分压维持在15.96 kPa以上，测定低蛋白血症和电解质紊乱[3]。凌晨2～4时是脑水肿发生的高峰期，此时脑温控制最为关键，护士必须检查冰块是否融化，瞳孔、血压、意识是否改变，及时调整以保持体温在35 ℃以下，防止脑水肿进一步加剧发生脑疝。亚低温疗法必须足疗程，切忌断断续续，否则不利于病情控制及亚低温保护脑细胞[4]。

1.2.3 复温期一般在病情稳定后逐渐撤离降温措施，使停止降温的时间控制在发病后10～20 d，先从腹股沟、腋窝处逐渐撤离冰块或冰袋，复温以0.1 ℃/h速度上升，维持体温35.5～36.5 ℃，1～2 d完成复温。复温时易发生反跳性高热，因此控制温度缓慢上升有助于成功复温[5]。

1.2.4 亚低温可引起心率减慢，血压降低及心电图改变，甚至心律失常等，因此要严密观察患者生命体征，发现异常及时告知医生处理，可以纠正早期心电图的改变。亚低温可引起凝血功能障碍，应通过定时化验检查，及时给予对症治疗。亚低温可致皮肤冻伤、诱发呼吸道感染等，因此通过精心皮肤和呼吸道管理可以避免皮肤冻伤，降低呼吸道感染的发生。对患者家属讲明皮肤护理的意义，定时翻身，加强巡视，2～3 h翻身1次，按摩皮肤，减轻受压，可改善亚低温下的皮肤血液循环，保持呼吸道通畅，无论何种体位都要使面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流，及时吸痰，气道湿化。翻身变换体位时轻叩患者背部，以防坠积性肺炎的发生[6]。

1.3 疗效判定标准 （1）治愈：临床症状及体征消失，患者生活能够自理。（2）好转：临床症状及体征经治疗后明显改善，但留有一定的后遗症。（3）未愈：经治疗后，临床症状及体征改善不明显。有效率=（治愈+好转）/总数×100%，死亡率=死亡/总数×100%[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结果比较 观察组有效率明显高于对照组，死亡率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗结果比较

2.2 两组患者预后情况比较 治疗3个月后，观察组患者恢复良好和轻残率与对照组比较差异具有统计学意义（字2=9.92，P<0.05）；观察组患者植物生存率与对照组比较差异具有统计学意义（字2=4.07，P<0.05），见表 2。

表2 两组患者预后情况比较 例（%）

3 讨论

急性脑血管病与重型颅脑损伤患者病情危重，死亡率及致残率高，经外科治疗后大部分患者能幸存下来，但常伴有不同程度的功能障碍[8-9]。

亚低温疗法是一种以物理方法将患者的体温提前降到预期水平而达到治疗疾病目的的方法[10]。亚低温在神经内、外科已得到广泛应用，研究表明脑温下降2～3 ℃，体温维持30～35 ℃对缺血性脑损伤有保护作用[11]，这是因为急性脑缺血时降低脑温能消除脑谷氨酸的大量进入，使脑细胞的损害减少70%以上。因此亚低温疗法可使脑细胞耗氧减少，减轻脑水肿，提高治愈率。亚低温疗法也有一定的并发症，但可以完全避免[12]。本研究结果显示，观察组有效率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且平均住院天数亦较对照组短，从而减轻经济和社会负担。该疗法对设备要求不高，操作简便，价格低廉，疗效明显，无明显副作用。

本研究结果显示，在亚低温治疗后3个月，观察组患者恢复良好和轻残率高于对照组，重残和植物生存率低于对照组（P<0.05），表明在生命体征平稳、病情稳定48 h内实施亚低温治疗能促进重型神经外科危重患者神经功能的恢复，显著改善患者的日常生活能力和预后，从而提高患者的生存质量。Duncan[13]研究发现，重型颅脑损伤与急性脑血管病后早期亚低温治疗能促进患者肢体功能的恢复、减轻功能残障，继而降低了后续的治疗成本。李次发等[14]通过对66例重型颅脑损伤患者的研究发现，与传统治疗方法相比，早期亚低温治疗是一种切实可行的好模式，早期亚低温治疗很大程度地改善重型颅脑损伤患者的预后。

综上所述，在神经外科危重患者的临床治疗过程中，亚低温措施能显著改善患者的预后，提高患者生存质量。

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