氟比洛芬酯与氯诺昔康对局麻膝关节镜术超前镇痛的效果比较

魏 民，王志刚，刘玉杰，朱娟丽，刘 洋（解放军总医院骨科，北京 100853）

膝关节镜手术属微创手术，现已广泛应用于膝关节疾病的诊断和治疗。局部麻醉结合关节镜微创手术治疗轻、中度膝关节骨性关节炎，手术时间短、风险低、患者易于接受。但由于局部麻醉的局限性，患者在手术过程中仍然会偶感疼痛，因此有超前镇痛的必要。氟比洛芬酯和氯诺昔康是目前广泛应用的静脉非甾体类抗炎镇痛药，对各种疼痛的镇痛作用显著，不良反应少[1-2]。但二者在超前镇痛方面的对照研究尚未见文献报道。本研究比较氟比洛芬酯与氯诺昔康用于局麻膝关节镜清理手术中超前镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：（1）单侧膝关节骨性关节炎；（2）年龄51～65岁；（3）在局部浸润麻醉下行关节镜清理术。排除标准：（1）既往有非甾体类药物过敏史；（2）既往有消化道病史；（3）重度心力衰竭和高血压；（4）严重的肝肾或血液系统功能障碍。

1.2 一般资料

2010年9 月－2011年8月我科收治膝关节骨性关节炎患者90例入选，其中男性33例，女性57例。按随机表分为3组，每组30例。3组患者在性别、年龄、体质量、术前美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、手术时间方面的差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者的一般资料比较Tab 1 Comparison of general information of the patients among 3groups

1.3 治疗方法

患者进入手术室后，采用不同方案予以超前镇痛（A组患者静脉滴入氟比洛芬酯50 mg，B组患者静脉滴入氯诺昔康8 mg，C组患者静脉滴入生理盐水10 ml作为对照）。采用利多卡因（2%利多卡因20 ml+0.9%氯化钠40 ml）进行局部麻醉，其中前内侧和前外侧入路各10 ml，关节腔内40 ml。常规关节镜检查，切除关节内增生的滑膜，去除活动的软骨和游离的半月板碎片，射频修整滑膜、软骨成形和半月板成形。

1.4 评价方法

分别于射频修整髌上囊滑膜、射频软骨成形和射频半月板成形时行疼痛视觉模拟评分（VAS）（0～10分）。术后1、4、8 h再次行屈膝90°VAS评分。记录术后24 h内患者需要额外口服非甾体类药（双氯芬酸钠）的情况。记录治疗过程中出现的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 10.0软件对计量资料进行t检验或方差分析，对计数资料进行Fisher’s精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中VAS评分

修整髌上囊滑膜和软骨成形时，A、B组患者的评分均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A组和B组患者之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；半月板成形时3组患者之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 术后VAS评分

表2 3组患者术中VAS评分比较Tab 2 Comparison of VAS scoring among 3 groups during operation

术后1 h屈膝90°VAS评分A组＜B组＜C组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h屈膝90°VAS评分A组＜B组＜C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者术后VAS评分比较Tab 3 Comparison of VAS scoring among 3groups after operation

2.3 患者需要额外口服非甾体类药（双氯芬酸钠）的情况

术后4h内，没有患者需要额外口服止痛剂。术后24h内，A组8例、B组9例、C组22例患者需要额外口服止痛剂，B组患者多于A组，其差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者少于C组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者需要额外口服非甾体类药情况统计（例）Tab 4 Statistics of additional need of NSAIDS in 3 groups with oral administration（case）

2.4 不良反应

术后8 h内，3组患者均无明确的不良反应。

3 讨论

膝关节镜手术属微创手术，现已广泛应用于膝关节疾病的诊断和治疗。手术操作可引起组织损伤，导致脊髓背角神经元兴奋性增强，即中枢敏感化。超前镇痛是指在伤害性刺激发生之前给予镇痛措施，防止中枢敏感化的形成，从而减轻伤害发生后的疼痛。由于其对疼痛感受系统的保护效应，超前镇痛要比术后才开始启动的相同镇痛处理更为有效[3-4]。氟比洛芬酯和氯诺昔康均属于非甾体类抗炎镇痛药，具有较强的镇痛和抗炎作用。本组病例可以看出，应用超前镇痛后，术中处理滑膜和软骨即刻VAS评分均显著降低。

氟比洛芬酯是由氟比洛芬酯化后制成的可以静脉注射的脂微球靶向制剂。以脂微球为药物载体对其所包裹的药物的药效主要有3个方面的影响：（1）靶向性，使包裹药物在炎症部位聚集，从而增强药效；（2）控制包裹药物的释放，使药效持续时间更长；（3）易于跨越细胞膜，从而促进包裹药物的吸收，进一步缩短起效时间[5]。术前应用氟比洛芬酯和氯诺昔康，术后屈膝90°VAS痛觉评分均显著降低，而氟比洛芬酯组更为明显。说明静脉注射后，氟比洛芬酯靶向聚集在手术切口和炎症部位，水解生成氟比洛芬，形成较高血药浓度，抑制前列腺素的生物合成，抑制外周和中枢神经系统敏感化，从而使得镇痛作用更为明显。

本研究结果提示，在局麻膝关节镜清理手术的超前镇痛中，氟比洛芬酯、氯诺昔康均能达到满意的术中镇痛效果，但氟比洛芬酯术后镇痛效果更为显著。

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[2]Koltka K，Koknel-Talu G，Asik M，et al.Comparison of efficacy of intraarticular application of magnesium，levobupivacaine and lornoxicam with placebo in arthroscopic surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（11）：1884.

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