医保制度对重点人群保护机制的国际经验

金春林 李 芬 王常颖

1.上海市卫生发展研究中心 上海 200040

2.上海市医学科学技术情报研究所 上海 200040

新医改以来，我国医保覆盖面和保障程度不断提高，但对于低收入人群、重大疾病和老年人群的保护效果却不甚理想，因病致贫、因病返贫现象仍时有发生。本文总结了德国、日本、韩国和我国台湾地区防范重点人群医疗支出风险的经验，为我国相关制度改革提供借鉴。

1 医保筹资与支付制度对重点群体保护的经验

1.1 德国

德国是构建社会医疗保险制度的先驱，早在1883年就颁布了《疾病社会保险法》。目前的健康保险管理组织是法定疾病基金会(Statutory Sickness Funds)，其医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险，凡是月收入低于4 237欧元(约合人民币34 362元)的就业人员必须投保法定医疗保险，根据其收入水平缴纳一定比例的保险费，并享有相同的保险待遇;高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。法定医疗保险是德国最基本的医疗保险，覆盖了德国90%以上的居民，以及所有低收入人群。［1]

德国在医疗服务方面将门诊与住院服务严格区别开来，其医疗保险也是按照两个系统独立支付。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下实行按项目付费。［1]预算总额根据投保人的疾病风险计算，拨付至医院，超出部分由医院承担。患者看门诊基本免费，门诊每季度仅收费10欧元(约合人民币81元，不包括药品费用)。［2]对于住院服务采取按病种支付(DRG)。2003年德国引进DRG系统，建立了精确的编码(包括诊断、主要操作等编码)和编码执行规则，每一个编码对应一个价格。患者接受住院治疗时，每天支付10欧元，每年最多支付住院费的天数为28天，28天以上费用由医疗保险支付，即住院自负费用的封顶线为280欧元(约合人民币2 270元)。［3]参保人员在药房购买药品时，个人至少要承担药费的10%，但每盒药品自负部分不高于10欧元。［3-4]

1.2 日本

日本公共医疗保险分为两种类型，一种是职工保险，主要参保人员是在职职工及其家属，保费为每月工资的8.5%，企业和个人各承担一半，国家对部分中小企业雇员进行补助;一种是地域保险(即国民健康保险)，参保对象为农民、自由职业者、失业无业者等，保费由国家和个人共同承担，其中国家约承担保险筹资总额的43%。［5]无论参加哪种保险，日本对于一般参保人员(7～69岁)的医保报销比例相同，均为70%;儿童和70～74岁老年人的报销比例达80%，低收入超高年龄(＞75岁)报销比例可达 90% 。［6]

日本公共医疗保险对患者自负部分设置封顶线，参保人员及其家属一个月内累计自负费用超过一定数额，即由医保全额报销，患者不再承担费用，这一制度称为高额医疗费制度。根据参保人是否满70岁和收入高低［7]，将每月自负医疗费用的最高额度设置为几个水平，具体见表1和表2。70岁及以上I类低收入者一个月内最高支付额度为15 000日元(约合人民币1 905元)，约为其每月养老金的20%，II类低收入者最高支付24 600日元(约合人民币3 124元);70岁以下低收入者最高自负金额为35 400日元(约合人民币4 495元)。

表1 日本70岁及以上老人自负费用(日元)

表2 日本70岁以下居民自负费用(日元)

1.3 韩国

2000年，韩国进行了单一支付者医保改革(Single Payer Insurance Reform)，所有的保险团体被整合成一个唯一的非营利性保险机构。［8-9]保费的收取与收入水平挂钩，但对小部分贫困人员实行倾斜政策:企业职工参保者中，居住在岛屿或偏远农村的企业职工能免除50%的保费，低收入者能免除10%～30%的保费，家庭成员中有65岁以上老人或残疾人的参保人员最高可以免除30%的保费。这种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体的利益。［10]

在支付上，韩国对不同就诊形式、在不同级别医疗机构就诊的患者设置了梯度自负比例，对于重大疾病患者，自负比例进一步下降:罕见病及不可治愈疾病患者的自负医疗费用比例下降到10%，癌症患者的自负医疗费用比例仅为5%。［11]同时，实行“共同支付最高上限”制度，根据参保人员的收入水平不同设置不同自负限额，中低收入水平(收入处于中位数以下)自负限额为200万韩元(约合人民币11 204元)，中高收入水平(收入处于第50百分位数至第80百分位数)为300万韩元(约合人民币16 806元)，高收入水平国民(收入处于第80百分位数以上)的自负限额是 400 万韩元。［11-12]

1.4 台湾地区

我国台湾地区也实行强制性医疗保险制度，以家庭为单位参保，凡具有台湾户籍、在台湾地区设籍满4个月以上者都必须参加全民健保(在台湾地区出生的新生儿只要办妥户籍出生登记即可参保)。根据居民的身份不同，将保险对象分为6大类11小类，低收入户由政府承担保费。在筹资结构方面，2010年政府占26%，投保单位占36%(包括政府为雇主投保的8%)，参保人占38%。［13]

台湾地区的门诊服务实行固定付费制度。参保人员到牙医、中医门诊就诊的，其自负费用不分医疗机构层级一律为新台币50元(约合人民币10.6元);西医门诊的自负费用随着医疗机构层级的提高而增加;若未经转诊直接到医学中心、区域医院、地区医院就医，自负费用水平会在原来基础上再作提高(表 3)。［13]

表3 2009年我国台湾地区全民健保参保人员门诊基本自负费用标准(新台币元)

住院服务方面，个人自负费用比例根据住院天数梯度设置。为减轻参保人员的医疗费用负担并鼓励缩短住院天数，台湾对急性病房住院30日以下、慢性病房住院180日以下者制定自负费用金额上限，由“行政院”卫生署每年公布，2010年的自负费用最高限额为同一疾病每次住院新台币3万元(约合人民币6 390元)、全年累计住院新台币5万元(约合人民币10 650元);全民健保基金支付则无起付线和最高额度限制。同时，台湾的全民健保还免收重大伤病、预防保健、分娩、在山地离岛地区就医及弱势民众的部分医疗费用。对于癌症、慢性精神病、肾透析及先天性疾病等医疗费用非常高的疾病，如果保险人员能提供重大伤病证明，全民健保也可免除其部分费用。［14]

2 对于重点人群的保护机制及实施保障

2.1 对重点人群的保护机制

从以上国家和地区的经验来看，医保制度设计对重点群体的保护主要有3个机制:

一是筹资和支付制度向老年人和低收入人群倾斜。无论是社会医疗保障制度发展较早的德国、日本，还是后来的韩国和我国台湾地区，医保筹资均与参保对象的收入水平挂钩，老人和低收入人群的缴费水平较低;无论缴费高低，医疗报销水平均相同，老人和低收入人群比一般人群更高。该制度设计在老人和年轻人、缴费者和无收入的配偶及家属、高收入者与低收入者之间形成了转移支付，达到互帮互济的效果。

二是设置诊次固定缴费额度或医保自负费用封顶线。这些国家和地区均设置了医保自负费用封顶线，而且收入越低，封顶线越低。自负封顶线占人均收入的比例低，德国的住院封顶线仅占其年人均收入的0.8%，韩国和我国台湾地区均在10%以下，日本70岁及以上的低收入参保人每月自负医疗费用约为其养老金的20%。这一举措有效防止了居民医疗费用负担过重，防范因病致贫和灾难性卫生支出。

三是加强重大疾病人群的医疗补助。对于罹患重大疾病、慢病的患者，这些国家和地区也有不同程度倾斜政策，例如韩国降低了重大疾病患者医保自负比例，台湾采取直接减免的措施。

在上述保护机制下，家庭不会出现由于严重疾病需要高额医疗费而无法医治的情况，同时大大降低了因病致贫和灾难性卫生支出。［15]根据2011年卫生费用核算结果［16]，德国和日本个人现金卫生支出占卫生总费用的比例分别为12%和16%，而我国为35%。

2.2 实施前提与保障措施

这些国家和地区的制度体系设置与收入密切相关，相对准确的收入记录是这些机制运转的社会基础。无论是保费的缴纳，还是医保支付比例、自负封顶线、医疗救助的发放，都与参保人的收入水平挂钩。这些国家和地区的税收制度、收入登记系统相对我国更为完善，因而，医保制度中有关倾斜政策能够按照设计的初衷落实到每一个居民。

在“高福利”政策下特别需要防范道德风险和医疗服务浪费，否则医保基金难以持续发展。医保精算制度、医保费用的审查制度为医保基金收支平衡提供了保障。医保精算制度使医保基金量出为入，在医保资金筹集时，根据人口结构、疾病谱等因素测算可能花费的医疗费用，居民正常利用医疗服务时不会使医保崩盘。例如，德国的医保基金核定因素包括年龄结构、健康状况、疾病构成等，台湾地区考虑的因素包括人口结构改变率、医疗服务成本改变率、纳保人口的预估增长率等。［13]近年来，由于人口老龄化程度提高和高新医疗技术发展，医疗保险费用不断上涨。德国和日本均采取提高医保缴费比例、提高工薪阶层自负费用比例等措施来应对，但对低收入和老年人的保障水平不变。［15，17]

医保审查制度是医疗基金使用合理的保障，使真正需要的人群得到帮助。医保自负封顶线的设置，如果医疗费用不能合理使用，将造成极大浪费。日本、韩国均成立了独立的医疗费用审查机构，审核成员由保险机构、医生、患者等多方代表组成，审查各医疗机构、各年龄阶段、各病种的费用情况。［11，18]台湾地区医疗费用审查由健保局承担，除一般费用审查之外，还抽样进行专业审查，如疾病诊断是否正确、检验和检查是否必要，治疗和手术与诊断病情是否一致，用药的种类和剂量是否符合规定等。［13]

3 对完善我国医保制度的启示

与上述国家和地区相比，我国医保制度设计在保护重点人群利益方面存在一些问题。首先，医保统筹层次水平较低，总体上高收入人群的筹资和报销水平高于低收入人群。截至2011年底，我国参加三项基本医疗保险的人数超13亿，覆盖率达到95%以上［19];但我国医保的统筹层次还未达到省级水平，有的地区甚至是区县统筹，导致经济水平较高、职业较为稳定的人群保障水平更高，而部分特别困难人群可能被排除在保险体系之外。例如，新农合实行农民自愿参合原则，部分缺乏缴费能力的农民，就被排斥在体制之外而享受不到财政医疗补贴。［20]

其次，我国在医保支付制度普遍设置医保支付封顶线而不是自负封顶线，这一机制保护的是医保收支平衡的风险，而不是患者疾病的风险。如上海市城保统筹基金的最高支付限额为28万元，新农合的支付上限为农民人均纯收入水平的6倍;合肥市居保最高报销80%，封顶线为16万元;西安市城保、居保和新农合住院费用最高支付限额分别为40万元、14万元、15万元。这一制度造成的后果是低收入人群、罹患重大疾病的人群仍然看不起病，其应当享受的公共卫生资源被其他人群所利用。

再次，卫生费用自付比例是发生灾难性卫生支出不可忽视的影响因素之一。通常来说，在其他因素不变的情况下，个人现金支出占卫生总费用比重较高的国家，其居民更容易发生灾难性卫生支出。［21]如果国家在医保制度设计上更多的依赖预付机制，取代自付方式，将会减少灾难性卫生支出的发生，进而减少因病致贫的发生。［22]在我国，农村居民由于收入低，疾病的医疗负担相对较重，更容易发生因病致贫;而由于新农合保障程度有限，农民参合后灾难性卫生支出发生率总体上改善不明显。［22]切实改善卫生筹资的公平性，保障低收入人群的利益，仍需完善医保风险保护制度，降低重点人群的自付比例。

上述国家和地区的社会经济条件虽与我国有差异，但其经验仍可借鉴:一是逐步提高医保的统筹水平，缩小不同人群间保障水平的差异。医保保费的缴纳与收入水平挂钩，但医保支付应对经济水平较低人群、老年人群实行更高的支付比例，而不是更低。二是对一定收入以下人群设置自负封顶线。我国收入登记制度还不够完善，根据收入水平设置自负封顶线制度还需一段时间。建议各省(市、自治区)根据其经济发展水平，划定自负封顶线的水平及收入水平线，经审查后直接支付封顶线以上的医疗费用。而且实施之初保障范围应限于基本医疗服务，防止医保基金难以持续。对于重大疾病、特殊困难人群再予以一定的医保救助或减免措施。三是完善医保基金管理制度，加强精细化管理。逐步走向医保精算，根据发展程度、人口社会学特征、往年医疗费用水平等因素测算出预期医疗费用总额;加强医疗费用审查，控制不合理的医疗服务利用，使医保平稳、健康发展。

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