腰-髂钉棒内固定治疗骶髂关节骨折脱位效果分析

和 利 贾 健

骶髂关节骨折脱位（fracture-dislocation of sacroiliac jiont,FSJ）常与骨盆前环破坏、髂骨或髋臼骨折并存。骶髂关节骨折脱位是骨盆骨折不稳定型损伤的一种，处理不当可能导致骨折愈合不良、双下肢不等长及神经功能损害等并发症[1]。因此，临床常通过手术治疗骶髂关节骨折脱位，重建骨盆环的稳定性。目前临床上常用的内固定方法主要有骶髂螺钉、骶髂关节前方加压钢板、骨盆后方张力带钢板固定等。本院应用腰-髂钉棒内固定系统治疗骶髂关节脱位，疗效明显，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年9月—2011年3月于我院和天津医院收治的资料完整并获得连续随访的FSJ患者28例，男19例，女9例，年龄14～56 岁，平均（34.6±0.2）岁。其中车祸伤20例，坠落伤5例，挤压伤2例，重物砸伤1例。中早期合并创伤失血性休克24例；FSJ合并腰骶结合部损伤5例；L5横突骨折8例；L5神经损伤5例，其中创伤性远隔综合征致L5神经根损伤3例；臀上神经损伤2例；伴臀上动脉损伤2例；伴腰骶部Morel-Lavallee损伤8例。本组患者的损伤严重度评分（ISS）为18～51 分，平均（28.7±0.3）分。根据 Tile分型方法，本组FSJ系骨盆C1型18例，C2型10例。本组FJS伤后至骨折手术时间为3～6 d者7例，7～21 d者 12例，22 d～6周6例，6周以上者3例。

1.2 方法 本组所有患者常规行骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎的正侧位X线片和骨盆CT扫描，并且行三维重建。对骨盆骨折不稳定合并血液动力学不稳定者，早期应用骨盆局部加压包扎11例，股骨髁上骨牵引28例，外旋型FSJ临时外固定7例。待全身情况稳定后再行骶髂关节手术，手术采用全身麻醉俯卧位，经L4或L5棘突纵形向下切口，止于伤侧髂后上棘内侧，剥离骶棘肌及臀大肌的髂嵴附着部，显露两侧关节突和髂后上棘。在髂后上棘内上方髂嵴部切除一宽深各1.5 cm的骨块，使其形成一个骨槽以便植入髂骨板间螺钉。在L5或者S1椎弓根植入椎弓根钉，用连接器将螺钉与预弯棒连接，利用钉棒系统进行复位骶髂关节的垂直、分离及旋转移位。对于单侧FJS且S1椎弓根骨折未受累者10例，采用后路单钉棒内固定，见图1；对于双侧 FJS，或单侧FJS且S1椎弓根骨折受累者18例，采用后路双钉棒内固定，见图2。行单纯后路钉棒系统内固定8例，一次前后联合入路手术14例，一期行前环固定、二期行骶髂关节钉棒系统内固定6例。根据Matta等[2]影像评定标准，对骨折复位进行评估，≤4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为可，＞20 mm为差。根据Cole等[3]骨盆骨折功能评分表行功能评价。

Figure 1 Unilateral screw-rod system fixation图1 单钉棒内固定

Figure 2 Bilateral screw-rod system fixation图2 双钉棒内固定

2 结果

2.1 骶髂关节脱位的治疗结果 28例手术均由同一组医生完成，术后随访 12～45 个月，平均（26.8±1.3）个月；骨折脱位融合愈合时间为3～6个月，平均（3.9±0.7）个月。所有患者术后卧床3 d尝试坐起，1周后伤口情况良好，疼痛缓解，保护性进行部分负重活动，2～3周完全负重活动。本组术后影像评定复位优22例，良4例，可2例；骨盆骨折功能评分优14例，良 10例，可3例，差 1例，优良率 85.7%（24/28）。

2.2 术后并发症 （1）腰骶部切口深部感染1例，行病灶清创、换用敏感抗生素等治疗，3周后痊愈。（2）骶髂关节复位不良2例，腰骶部偶尔疼痛不适2例，经口服非甾体药物得到有效控制。（3）髂后上棘处Schanz钉钉尾过度突出，局部不适3例，内固定取出后缓解。（4）骶丛神经损伤2例，经处理后功能完全恢复1例，功能部分恢复1例。（5）L5神经损伤加重1例，经营养神经对症处理后自行好转。（6）骨折脱位植骨融合不愈合1例，行内固定取出，前路骶髂关节植骨融合，前路钢板内固定后痊愈。

3 讨论

腰-髂钉棒系统（单、双钉棒系统）采用椎弓根固定技术对骶髂关节脱位进行治疗，通过对骨折移位的反方向进行复位固定，能够使骶髂关节脱位获得解剖复位。骶髂关节脱位通常伴有骶骨向前移位，利用腰-髂钉棒系统中置于骶骨或L5上的螺钉提拉及加压起到复位作用[4]。本组患者骨盆骨折功能评分优良率85.7%，术后下地时间短，取得了较满意的临床疗效。尤其对于术中无法牵引复位及陈旧性骶髂关节骨折脱位的患者，通过单、双钉棒系统可以进行复位，亦可能提高了患者术后影像评定标准评分及骨盆骨折功能评分。

目前，治疗骶髂关节骨折脱位的内固定植入物种类较多。Iguchi等[5]应用CT引导下骶骼螺钉固定，取得较好的疗效。但一些研究证实，骶髂螺钉固定后患者有发生内固定失效和骨折不愈合的可能[6]。前路钢板、后路张力带钢板及骶髂螺钉内固定方法均无有效复位作用，难以克服移位的垂直、旋转不稳定骶髂关节骨折脱位，生物力学强度较差，且无法抵抗剪切力[7]。另外，患者术后需要卧床4～6周后才可进行部分负重活动，术后易并发下肢静脉深血栓等[8]。腰-髂钉棒系统对骨盆后柱实行三维互锁固定，以L5和（或）S1为固定支点建立“髂-腰-骶”三维稳定复合体，产生角稳定。体外模拟单腿站立循环加载实验表明，其力学强度明显优于骶髂螺钉等其他内固定方法[9]。本组腰-髂钉棒系统治疗骶髂关节骨折脱位术后并发症相对较多，比如暴露范围大、手术时间长、感染率较高等。因此，有关骨盆损伤中骶髂关节骨折脱位的治疗时机、生物力学、术式选择、固定方法以及远期疗效等，还有待于进一步研究。

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