针刺拮抗肌相应穴位结合Bobath疗法治疗偏瘫痉挛状态的临床观察

蒋 鹏，郑祖艳

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040)

中风患者在偏瘫痉挛期肌张力增高，由此导致的肢体痉挛状态是贯穿中风后康复全过程的核心问题。偏瘫后肢体痉挛状态除肌张力异常增高外，还表现为联合反应、共同运动、牵张反射等。长时间处于高肌张力的痉挛状态可使患者偏瘫侧肢体关节挛缩、关节僵硬、肢体畸形，甚至导致终身残疾。因此，中风后的康复治疗要点是对肢体痉挛状态的改善，这直接关系到患者康复效果及患者以后的生活质量。笔者在临床上运用针刺拮抗肌相应穴位结合Bobath疗法治疗中风后肢体痉挛状态患者30例，并与单纯Bobath疗法康复治疗30例进行比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者60例，均来源于2011年9月至2012年9月黑龙江中医药大学附属第一医院住院患者。随机分为治疗组30例，男18例，女12例;年龄47～76岁，平均(58.28±6.47)岁。对照组30例，男19例，女11例;年龄49～77岁，平均(59.12±4.81)岁。两组患者在年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定并公布的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)[1]。西医诊断标准参照由中华神经科学会制定并公布的《各类脑血管疾病的诊断要点》[2]。

1.3 纳入标准

①符合有关中风病的中医诊断标准;②符合有关脑梗死的西医诊断标准;③中风频次≤2次，且发病时间在0.5～6个月;④年龄＜80岁，性别不限;⑤患者入院后3天意识清醒，生命体征平稳，可以耐受康复治疗者;⑥有单侧肢体瘫痪且表现上下肢体活动不利，呈痉挛状态，无视力障碍，无听力困难者;⑦已明确由脑卒中引起的偏瘫肢体处于痉挛状态，痉挛程度按照Ashworth分级，痉挛在1～4级者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

针刺治疗:①选穴:肱三头肌部天井、清冷渊;三角肌后束、冈下肌部肩贞、臑俞、天宗;前臂桡侧腕长伸肌、尺侧腕伸肌部曲池、纠内旋(手三里外0.5寸，尺骨内缘);股二头肌部承扶、殷门;胫前肌部足三里、上巨虚、条口;腓骨长肌、腓骨短肌部阳陵泉、纠内翻(外踝后缘，上3寸)。②操作方法:患者取患侧在上的侧卧位，上述穴位使用常规75%酒精消毒后，选用直径0.3 mm、长度30 mm一次性针灸针，采用双手夹持进针法，进针深度以达到肌肉层为宜，避免过深至骨或过浅至皮下等情况，得气后采用平补平泻手法行针，并每隔10 min再行针1次，每次行针持续1 min，留针40 min，每日1次，每周休息1天，4周为1个疗程。治疗2个疗程，共8周。

Bobath疗法:每日针刺结束后进行，康复训练方法采用Bobath运动疗法，在良肢位摆放、关节活动度改善与保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正确运动模式训练基础上，通过对患者身体图示的观察判断，采用Bobath手法作用于肌肉的肌腹与肌腱结合部，对高张力肌肉逐一进行降张力手法治疗，并配合患者实际情况，进行不同体位下的抑制张力的自主运动训练。同时，做好患者及家属的日常生活运动培训，严谨落实对患者的24 h康复管理，稳固Bobath疗法治疗效果。

2.2 对照组

单纯应用Bobath疗法，治疗方法同治疗组。治疗时间为每日30 min，每日1次，每周休息1天，4周为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 疗效判定标准

肢体偏瘫痉挛状态改善采用改良的Ashworth痉挛量表(MAS)[3]，判定患者肢体肌张力恢复程度。其中，上肢以肱二头肌、胸大肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌为观测对象，下肢以股四头肌、小腿三头肌、胫骨后肌为观测对象(其中出现1个肌肉的评级改变即作为疗效评判的依据)，针对肌张力4级评定采用评分表格进行判定。0级:肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个关节活动范围内均无阻力;1级:肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放;1+级:肌张力轻度增加，在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力;2级:肌张力较明显地增加，通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动;3级:肌张力严重增高，被动运动困难;4级:僵直，受累部分被动屈伸时呈现降至状态，不能活动。改善情况评判标准:显效:Ashworth等级评分降低2级以上;有效:Ashworth等级评分降低2级;改善:Ashworth等级评分降低1级;无效:Ashworth等级评分无下降。肢体功能改善判定标准:采用1995年在全国第四届脑血管病学术会议上通过并制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[4]进行评分。

3.2 统计学分析

采用SPSS18.0统计分析软件进行统计学分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。

3.3 治疗结果

肢体痉挛状态的改善情况见表1。治疗组总有效率为90%，对照组显总有效率66.7%，两组肢体痉挛状态改善比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组肢体痉挛状态改善情况比较

神经功能缺损程度评分的改善情况见表2，比较两组患者治疗前后神经功能缺损程度，两组治疗后分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示针刺拮抗肌相应穴位结合Bobath疗法改善中风后肢体痉挛状态疗效明显优于单纯使用Bobath疗法。

表2 两组治疗前后神经功能缺损程度评分改善情况比较

4 讨论

痉挛属于上运动神经元综合征，是由于牵张反射的兴奋性增高所导致的，表现为高肌张力且伴有腱反射的亢进[5]。卒中后中枢性运动抑制系统失效，打破脊髓节段神经元的平衡，使α、γ运动神经由原来的相互制约、相互平衡，变为γ运动神经元占优势地位，而γ运动神经元的兴奋维持了肌梭兴奋的传入，从而产生痉挛并使肌肉保持在痉挛状态[6]。

对于中风后偏瘫痉挛状态的针刺治疗，沈甜[7]分别针对临床偏瘫常见的上肢屈肌、下肢伸肌的经典痉挛模式，采用拮抗肌取穴法进行治疗。章薇等[8]认为针对痉挛状态的治疗，需要注重强化上肢伸肌、下肢屈肌，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌。

Bobath疗法是现代康复医学中的促通技术，对偏瘫后的高肌张力状态具有较好疗效。通过手法，对肌腹、肌腱连结部与皮肤感觉压力器的作用，将冲动信号通过脊髓上行传导通路传达到大脑皮层，再由大脑皮层发出信号通过脊髓下行传导通路到达相应肌肉，使肌肉张力降低。并通过患者抑制痉挛运动模式的主动运动，维持降张力效果。

本次观察研究显示，针刺拮抗肌相应穴位与Bobath疗法配合治疗偏瘫患者肢体痉挛，较单纯Bobath疗法治疗更能有效的降低肌肉高肌张力状态。针刺对拮抗肌的刺激、强化与Bobath疗法对主动肌高张力痉挛状态的抑制相结合，更好的抑制痉挛状态，改善运动能力，提高生活质量。

[1]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):55 －56

[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379 －380

[3]燕铁斌，窦祖林.实用偏瘫康复[M].北京:人民卫生出版社，1999，11(2):91 －94

[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6):61 －62

[5]窦祖林.痉挛评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社，2004:5－6

[6]何小花，赵雪岩，王科英，等.抗痉挛仪配合抗痉挛手法治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态的研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21(1):43－44

[7]沈甜.针刺治疗脑卒中下肢肌张力增高的临床观察[J].中医药学刊，2005，25(11):2089 －2091

[8]章薇，刘伍力.针刺协调肌张力平衡治疗脑卒中痉挛性瘫痪64例临床观察[J].湖南中医药导报，2001，7(9):464