经皮椎体成形术和椎体后凸成形术治疗脊柱恶性肿瘤的临床疗效

朱智奇 高国勇 侯 明 谢小青 李 朋 王德桂

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1种经皮椎体内注射骨水泥增强椎体强度和稳定性、有效缓解疼痛和部分恢复椎体高度的微创脊柱外科手术经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是经皮椎体成形术的改良与发展，采用经皮穿刺椎体内可膨胀性扩骨球囊(KyphXTM，Inflatable Bone Tamp)扩张的方法使椎体复位。我院于2010年1月1日至2012年12月31日期间收治脊柱恶性肿瘤患者75例，随机应用PVP和PKP治疗，对两组的治疗情况进行比较分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科2010年1月1日至2012年12月31日期间收治的脊柱恶性肿瘤患者75例，共治疗96节椎体。其中男性42例，女性33例。PVP组48例，椎体61节;PKP组27例，椎体35节。两组患者年龄、性别和肿瘤来源方面比较无统计学差异，见表1。病例均符合纳入标准和排除标准。入选标准:患者有明显的腰背部疼痛症状，术前经X摄线和MRI检查，发现椎体溶骨性肿瘤样改变;排除标准:患者出血体质、凝血机制障碍、心肺功能不全或下肢明显感觉、肌力障碍需进行减压手术。

表1 2组一般资料情况比较(例)

1.2 方法

椎体成形术患者俯卧位行局部麻醉，在数字DSA机电视透视定位下，应用11G穿刺针从椎弓根穿刺至椎体前中1/3，针尖位于椎体前缘后5 mm处，经过正侧位透视准确定位后，注射非离子型对比剂3.0～5.0 ml进行椎体静脉造影，观察对比剂是否进入椎管内静脉或下腔静脉，根据对比剂注入情况调整针尖位置，以避免术中聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA简称骨水泥)过早进入静脉系统。采用Depuy公司V-max椎体成形系统和骨水泥，渐进性进行骨水泥灌注，先注射1 ml骨水泥，观察1 min后，在骨水泥无渗漏情况下继续注射骨水泥达2～6 ml。

椎体后凸成形术患者取俯卧位，局部麻醉后，在C臂X摄线透视机下对穿刺位置进行定位。穿刺定位成功后，取出针芯，先行环钻抽吸坏死瘤样组织，放入实体钻头于椎体前1/4处扩椎，然后放入针芯，建立球囊导管通道，将球囊放入椎体最塌陷处，缓慢注入造影剂，扩张球囊，压力＜689.51 kPa，调配骨水泥，用专用推杆低压注射，根据病变部位及范围确定注射量，一般胸椎3.0 ml，腰椎1.5～4.5 ml，3～5 min 注射完毕。

术中、术后严密观察生命体征，发现下肢感觉和运动异常，或出现骨水泥向硬膜外、椎间孔渗漏，立即停止注射，术后卧床至少6 h，常规抗感染治疗，3～6天后出院。

1.3 观察指标

疼痛强度视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS):患者根据自我疼痛感觉在评分纸上0～10 cm横线上划记号，0 cm段表示0分值，无疼痛;10 cm段表示10分值，疼痛强度最大。

Oswestry功能障碍指数(ODI)包括10个内容:疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐立、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面，每个问题6个选项，最高得分为5分，第一个选项0分，最后一个选项5分。实际得分/50×100%为ODI得分，1表示日常活动完全不能自理，0表示无日常活动功能障碍。本次研究折算成百分数计算。

术后行CT检查观察骨水泥外溢情况，评估病变椎体部位骨水泥填充和外漏情况，检查术后有无感染、脊髓神经功能损伤、肺栓塞、术后腰腿部疼痛等并发症发生。

1.4 统计学处理

应用SPSS统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 疼痛缓解情况

PVP组和PKP组术前、术后VAS评分比较，有显著性差异，两组术后1周、1个月、3个月VAS评分均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05);PKP组VAS评分优于PVP组评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前术后VAS评分比较(±s)

表2 两组患者术前术后VAS评分比较(±s)

个月PVP组组别例数 VAS 评分术前 术后1周 术后1个月术后3 48 6.24 ±2.26 4.18 ±2.58 3.45 ±2.45 2.63 ±1.99 PKP组27 5.73 ±2.69 3.54 ±1.50 2.38 ±1.35 1.99 ±1.61

2.2 Oswestry功能障碍指数(ODI)

PVP组和PKP组术前、术后ODI评分比较，有统计学意义(P＜0.05);两组术后1周、1个月、3个月ODI评分均明显低于术前，差异存在统计学意义(P＜0.05)。PKP与PVP组间及不同时间段比较也存在统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前术后ODI评分比较(±s)

表3 两组患者术前术后ODI评分比较(±s)

个月PVP组组别例数 ODI 评分术前 术后1周 术后1个月术后3 48 69.5 ±8.8 28.0 ±3.3 28.2 ±3.4 29.8 ±3.6 PKP组27 73.7 ±5.7 27.5 ±3.2 28.1 ±3.4 29.2 ±4.0

2.3 术后并发症及不良反应

PVP组骨水泥渗漏、椎间隙渗漏发生率分别为39.58%(19/48)、27.08%(13/48)，明显高于 PKP 组14.81%(4/48)、7.41%(2/27)，差异有统计学意义(P＜0.05)。并发症主要是腰腿疼痛，PVP组发生率［41.67%(20/48)］明显高于 PKP 组［18.52%(5/27)］，差异有统计学意义(P＜0.05)，未见其他并发症，见表4。

表4 两组术后不良反应和并发症情况比较(例，%)

3 讨论

脊椎由于椎管内血管、神经丰富，成为恶性肿瘤尤其是晚期患者常见的转移性器官，约有60%～80%的癌症患者晚期发生脊柱性转移［1-2］。

PVP是1种新型的经皮椎体注射骨水泥的微创手术，1984年Galibert等首先用于该方法治疗椎体血管瘤取得了较好的疗效，1998年Grafe在PVP方法基础上发展了 PKP，许多研究［3-4］表明，PVP、PKP 可以有效减轻脊髓椎体损害后的疼痛，Grafe等前瞻性研究观察手术患者60例，PKP在减轻疼痛方面效果显著。本研究显示，PVP或PKP组术后疼痛均能够得到很好地缓解，PKP组缓解疼痛效果优于PVP组，也有研究认为PKP与PVP组临床止疼效果相同。手术后3个月Oswestry功能障碍指数评分比术前明显提高，PKP和PVP组之间未见明显区别。PKP与PVP治疗机制类型，但未完全明确［5］。可能是通过骨水泥填充病变椎体，起到稳固椎体，避免进一步损伤压迫椎体、脊髓神经，从而有效减轻疼痛;骨水泥聚合过程中，由于PMMA单体的细胞毒性在聚合是释放出热量，通过一系列的化学反应作用于肿瘤组织，促使肿瘤组织变性、坏死，起到局部抗肿瘤效果［6］。但焦昌明等［7］认为 PVP止痛效果明显，但并不能治疗转移性脊椎肿瘤，不能阻止肿瘤细胞的扩散和骨质破坏。

有研究认为椎体肿瘤按照椎体质地分为成骨性肿瘤和溶骨性肿瘤，PVP、PKP治疗溶骨性肿瘤减轻疼痛的效果比较好，但由于溶骨性肿瘤血管丰富，椎体后壁损害严重，导致骨水泥渗漏的机会增高［8］。本研究显示，PVP组骨水泥渗漏占有较高的比例［39.58%(19/48)］，而PKP组骨水泥渗漏发生率较低［14.81%(4/48)］，这可能是因为PKP组在注入骨水泥之前，钻头扩钻形成空腔，能注入更加黏稠的骨水泥，并降低骨水泥的推注压力，使得骨水泥渗漏发生率较低。但有学者认为PKP的机械扩钻空腔直径的增加和手术过程的复杂化，导致PKP手术并发症发生率会较高。本次研究中未发现脊髓神经功能损伤、肺栓塞等严重并发症，可能与研究样本量小有关。引起腰腿疼痛比例PKP明显低于PVP组，可能是与PKP止痛机理有关。

总之，PVP和PKP是1种创伤小、手术安全高的微创手术。

［1］陈 威，王 冰，吕国华，等.经皮椎体成形术治疗椎体转移肿瘤的疗效观察分析〔J〕.中国骨肿瘤骨病，2010，9(5):398.

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［3］杨惠林.科学认识椎体成形术与椎体后凸成形术的临床价值〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(6):441.

［4］Chen L，Lin J，Zhu X.Improved percutaneous kyphoplasty for diagnosis and treatment of thoracolumbar metastatic spine tumors〔J〕.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25(11):1298.

［5］王俊芳，程 力，方 煌，等.球囊椎体凸成形术治疗肿瘤性椎体压缩性骨折的疗效观察〔J〕.临床外科杂志，2011，19(8):560.

［6］王栋琪，贺宝荣，郝定均.经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎溶骨陛肿瘤短期疗效分析〔J〕.肿瘤研究与临床，2011，23(12):832.

［7］焦昌明，禹 红，石 芳，等.经皮椎体成形术联合唑来磷酸治疗椎体转移性肿瘤〔J〕.生物骨科材料与临床研究，2012，9(3):60.

［8］廖绪强，赵新建，张奎渤，等.两种经皮椎体成形术治疗椎体肿瘤的比较〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2011，32(6):807.