生物反馈刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍的影响

姚向荣，廖 军，吕云利，刘吉耀，刘德芳，赵 波，贾存伟

吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，脑卒中后吞咽功能障碍是导致营养不良、误吸、肺炎、脱水、机体抵抗力下降等问题的重要原因，甚至可直接导致患者死亡［1-3］。采用生物刺激反馈治疗仪结合吞咽康复训练，治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月—2012年6月我院住院的脑卒中后吞咽障碍患者112例，均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经颅脑CT和／或 MRI确定［4］。采用洼田饮水试验分级法进行分级［5］，根据不同级别将患者随机分为康复训练组、生物反馈刺激结合康复训练组（联合治疗组）。男66例，女46例；年龄52岁～86岁，平均67.3岁，脑梗死72例，脑出血40例。两组在性别、年龄、吞咽障碍分级评估经统计学检验具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均给予间接和直接吞咽训练方法来促进吞咽功能的恢复，对中度-重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括：增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张合运动；咽部冷刺激；空吞咽训练；呼吸功能训练。直接吞咽训练（摄食训练），经基础训练产生一定吞咽能力后方可进行摄食训练，对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。联合治疗组在上述训练基础上，采用加拿大THOUGHT TECHNOLOGY医用电子公司生产的MyoTrain双通道生物刺激反馈治疗仪治疗吞咽障碍。具体方法：先把2个电极放在环状软骨两侧，局部皮肤清洁，固定好电极片，准备好之后启动仪器开始表面肌电评估，根据肌电评估阈值调节电流，治疗中应注意电流强度不宜过强，以免患者出现不适，导致喉部痉挛，每次治疗时间为20min，每日2次，2周为1个疗程，共2个疗程。

1.3 评定方法 治疗前后进行吞咽障碍程度评定，根据洼田饮水试验将吞咽障碍分为5级，让患者端坐，饮下30mL温水。I级（1分）：能不呛地1次饮下；Ⅱ级（2分）：分2次以上能不呛饮下；Ⅲ级（3分）：能1次饮下，但有呛咳；Ⅳ级（4分）：分2次以上饮下有呛咳；Ⅴ级（5分）：屡屡呛咳，不能全部咽下。

1.4 疗效标准 治愈：洼田饮水试验评定I级；显效：洼田饮水试验评定Ⅱ级；有效：洼田饮水试验评定Ⅲ级；无效：吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评定Ⅲ级以上。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0分析，计量资料采用t检验，疗效对比采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽障碍程度变化 两组治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组洼田饮水试验评分比较（x±s） 分

2.2 两组患者疗效 联合治疗组吞咽功能改善优于康复训练组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组疗效比较 例（%）

3 讨 论

吞咽障碍严重影响脑卒中患者的预后转归，卒中后吞咽功能障碍发生机制复杂，吞咽功能主要是舌咽、迷走、舌下神经核的功能，舌咽神经核发出运动纤维支配中间咽缩肌和茎突咽肌，迷走神经的运动纤维支配软腭和咽，舌下神经支配舌内肌、舌骨舌肌、茎舌肌、颏舌肌。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于舌咽，迷走和舌下神经的核上性、核性或核下性损害导致真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质延髓束损害导致假性延髓麻痹，临床以假性延髓麻痹更为常见［6］，中枢性或周围性损害后，软腭麻痹、舌活动受限，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部及食道移动乏力，通过时间延长，吞咽肌群运动不协调，导致食物误咽入气道，造成支气管和／或肺部感染。患者会出现主动或被动的饮食减少，进而出现营养不良及脱水，机体免疫力降低，营养不良的急性卒中患者需要更长的时间进行恢复，病死率也高于那些营养状态较好的患者［7］。

中枢神经系统在结构上、功能上具有可塑性，只要神经元未完全损伤，其轴索、树突与突触均可发芽、再生和功能重组，在短期功能改变基础上形成长期结构改变的连续统一，短期改变是突触效率和效力的变化，长期改变是神经连接的数量和组织改变［8］。这个过程需要反复的多元化刺激，如电刺激、针灸、各种功能训练等，多元化的刺激比单纯功能训练更有利于脑功能的重建［9，10］。脑卒中吞咽功能的康复是一个运动再学习的过程，运动在反馈系统调解下，才能形成协调精细的动作。MyoTrain双通道生物刺激反馈治疗仪运用神经肌肉电刺激对吞咽障碍与言语障碍起评估和治疗作用，首先在机体外部建立起一个反馈通路，通过反复学习根据外部信号调节自身运动的方法，使每个动作的正确运动程序逐渐固化下来。其次低频脉冲电流刺激肌肉后产生局部肌肉收缩，咽部肌群收缩与扩张口腔内和咽部压力升高，使食物进入食管；通过刺激反馈环路，帮助恢复和重新正常的反射弧，促进新的中枢传导通路形成［11］；通过大量的重复刺激训练，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，增强口唇、舌体、咽喉部肌肉的肌力，建立和恢复吞咽反射的大脑皮质控制功能；吞咽时同步电刺激甲状舌骨肌，可通过减少喉上提幅度来改善吞咽障碍，同步电刺激具有非侵袭性的优点，有利于恢复正常的吞咽机制，降低鼻饲和胃造瘘术的发生率［12］。生物刺激反馈治疗也是一项心理治疗技术，根据患者不同时期评估的实际情况，治疗师分析患者存在的问题并找出有效的解决方法，进一步提高患者对康复训练的兴趣，促进患者对吞咽功能进行定向诱导强化，患者吞咽功能恢复，可大大减少并发症，有效防止误吸，患者恢复经口吞咽进食，及时得到足够营养，增强对生活的信心，促进疾病全面恢复，从而提高生活质量。

本组资料中，患者在常规间接和直接吞咽训练基础上加用MyoTrain双通道生物刺激反馈治疗仪治疗吞咽障碍，疗效优于康复训练组（P＜0.05），表明生物刺激反馈可显著提高疗效，使绝大多数患者吞咽功能提高，改善营养状态，增强机体免疫力，提高生存质量。

［1］ Katzan IL，Dawson NV，Thomas CL，et al.The cost of pneumonia after acute stroke［J］.Neurology，2007，68（22）：1938-1943.

［2］ Ertekin C，Aydogdu I，Tarlaci S，et al.Mechanisms of dysphagia in suprabulbar palsy with lacunar infarct［J］.Stroke，2000，31（6）：1370-1376.

［3］ Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（11）：2756-2763.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［5］ 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2004：43-44.

［6］ 贾子善，张清丽.脑卒中吞咽功能障碍的康复［J］.中国康复医学杂志，1995，10（6）：278.

［7］ 张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南［J］.中国卒中杂志，2007，2（3）：242-255.

［8］ 王茂斌.脑卒中的康复医疗［M］.北京：中国科学技术出版社，2006，2（3）：22-33.

［9］ 潘艳艳，杨金锁，魏小利.电刺激配合针灸治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（1）：64-66.

［10］ 朱继人，许燕，范波胜，等.电刺激小脑顶核、低频电刺激和康复训练联合治疗脑卒中后吞咽障碍的研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（1）：77-78.

［11］ 王线妮，林宏，齐海妮，等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果［J］.中国康复理论与实践，2008，14（3）：222-223.

［12］ 孔岳南，孙杨.电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效研究［J］.神经疾病与精神卫生，2008，8（2）：140-142.