慢性阻塞性肺疾病肺康复护理的探讨

齐昌珉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其发病率、致残率和病死率高。随着人类疾病谱的变迁以及医学模式向生理－心理－社会模式的转变，COPD患者肺康复治疗、护理的目标也随之改变，不再仅仅是延长患者的寿命，而是以减少症状、提高生活质量、改善活动耐量、减少再住院率及缩短住院时间、降低医疗费用为主要目标。

肺康复护理可以改善COPD患者的呼吸困难症状，提高其运动耐力及健康相关生活质量，减少疾病急性发作的次数。2011年版GOLD指南中指出:稳定期COPD患者均能从肺康复中获益，有效的肺康复最短周期为6周，肺康复持续的时间越长，患者获益越大。如果患者能够长期在家中坚持肺康复锻炼，将有助于患者保持更好的健康状况[1]。因此开展适合患者肺康复治疗是当前迫切需要解决的问题。本文旨在探讨一种适合于我国国情的对COPD患者肺康复积极有效的康复方法，以使更多COPD患者能够参与肺康复计划而获益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将96例确诊COPD并同意参加本研究签署知情同意书的患者纳入本项研究，所有患者均处于疾病稳定期。将患者分为康复组50人和对照组46人。6个月后，共有88名患者完成随访，康复组48名，对照组40名，失访率为8.3%。2组年龄、性别、FEV1预计值及FEV1／FVC比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

2组患者住院期间均按COPD护理常规给予指导，告知患者戒烟和避免诱因，接受规范药物治疗，出院1周～1月内电话随访。观察组在此基础上给予肺康复护理训练指导。肺康复护理共持续6个月时间。肺康复具体内容如下。①上肢锻炼。两上肢绕圈，30圈／min，1次／d，锻炼从每次5min开始，逐渐增加至每次20min，若有气短或肌肉疲劳，则停止增加负荷。②下肢锻炼。从每日步行10min开始，每周增加5min，直至每天行走20min，如有气短或肌肉疲劳，则停止增加负荷[2]。下肢锻炼是肺康复的核心内容，通过下肢锻炼可以改善骨骼肌细胞的生化代谢，减少运动时乳酸酸中毒，使骨骼肌不易疲劳。乳酸酸中毒减轻还可以减少通气需求，降低呼吸频率，延长呼气时间，使肺部动态过度充气得到改善，运动受限也随之改善。③呼吸训练。在呼吸科医护人员指导下进行骨骼肌放松练习、生理性腹式呼吸和缩唇呼吸。呼吸肌锻炼:嘱患者取舒适体位(坐、卧位均可)，放松全身肌肉，将一只手放于腹部，另一只手放于胸部，闭嘴缓慢地用鼻深吸气，吸气时腹壁向外鼓出，使放于腹部的手因吸气而抬起，然后将嘴唇缩起似吹口哨状，口慢慢呼气，呼气时腹壁向内收缩，使放于腹部的手因呼气而凹下，放于胸部的手不动，开始时以2次为宜以免出现不适，以后逐渐增加次数至每天3～4次，每次3～10min。④营养指导。向患者讲解COPD的病因、治疗方法、如何避免诱发因素、戒烟和合理营养支持的重要性。COPD患者的食欲低下，在进行肌肉康复治疗时，能量消耗增加，不利于健康，给予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，减少患者体重下降和蛋白质的分解，纠正营养不良和负氮平衡，减轻呼吸肌的疲劳。能量及各种营养素比例如下:标准体重(kg)＝身高(cm)－105，每日所需的总热量(J)＝40×标准体重(kg)×4.18，营养素比例为蛋白质∶脂肪∶糖＝1∶1∶3(20%∶20%∶60%)[3]。过高的碳水化合物饮食可促使体内二氧化碳生成过多，从而加重呼吸衰竭。⑤心理护理。COPD患者由于病程长、反复发作、病情每况愈下，给患者带来较重的精神负担，甚至对治疗失去信心。关心、体贴患者，采取通俗易懂的语言多与患者沟通，注意礼貌，了解他们的心理变化，对患者主诉的不适及时处理，鼓励患者以积极的心态对待疾病，放松心情，控制呼吸，保持乐观态度。鼓励患者树立对疾病治疗的信心。同时，鼓励患者家属也给予患者积极的诱导、关心和鼓励。良好的心理护理会减轻和消除患者的焦虑、压抑和精神负担，大部分患者能够以良好的心态积极配合治疗，延缓疾病的发展。⑥氧疗。氧分压低于60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)的患者坚持每天氧疗，每天吸氧时间15h以上，氧流量1～2L／min。根据情况在家或医院均可。长期家庭氧疗可纠正脑皮质慢性缺血、缺氧，显著改善老年COPD患者的认知功能[4]。⑦保持呼吸道通畅。进行有效的体位引流，行胸、背部叩击，练习有效的咳嗽，清除气道分泌物和痰液。⑧体育锻炼。根据情况选择步行、慢跑、登梯、踏车、做家务、打太极拳、做气功和广播体操等，4～5次／d，强度由低到较高逐渐增加至可以耐受的程度，时间由每次5～10min逐渐延长至每次20～30min[5]。

1.3 资料收集及分析

在康复训练前和康复训练6个月后收集患者的肺功能、6min步行距离(6MWD)及呼吸资料。呼吸测定采用圣·乔治医院呼吸问卷(SGRQ)。

1.4 统计学方法

所有实验数据采用SPSS 13.0软件处理，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者肺功能比较

6个月后康复组和对照组患者的肺功能指标:FEV1预计值及FEV1／FVC与康复训练前比较，差异均无统计学意义(表1)。

2.2 患者SGRQ评分及6MWD比较

康复训练6个月后，康复组患者的SGRQ总分、症状评分、活动评分和影响评分均降低(P＜0.05)。SGRQ评分各项目分值降低幅度分别为－9.7(95%置信区间为－3.3～－16.2)、－8.4(95%置信区间为－1.6～－15.2)、－9.9(95%置信区间为－1.9～－17.9)、－8.6(95%置信区间为－3.6～－13.6)。康复组患者经过6个月肺康复训练6MWD提高了50.1m。对照组患者6个月后各项目与康复前比较均无统计学意义(表2)。

表1 康复训练前、后患者肺功能变化

表2 康复训练前、后患者SGRQ评分及6MWD的变化

3 讨论

COPD患者运动耐力下降的原因是多方面的:气道阻塞导致肺功能下降、运动时产生肺部过度充气、骨骼肌功能障碍以及活动后呼吸困难使患者不敢活动等。运动能力受限是COPD患者的常见临床表现。由于运动能力进行性下降，常常使严重的COPD患者无法活动，日常生活难以自理，同时参与社会生活的能力下降。还有相当一部分患者会产生焦虑、抑郁、悲观、无助等消极情绪。上述因素导致COPD患者的生活质量明显下降。而6min步行距离是评价COPD运动耐力的常用指标，其测定方法简单易行，贴近患者日常生活状态，可以有效反映患者的运动耐力[6]。康复组患者经过6个月肺康复训练，6MWD提高了50.1m，具有统计学意义(P＜0.05)。

COPD患者由于其病理改变导致膈肌下降，收缩力降低，同时气道阻力增加以及肺与胸廓的顺应性下降，因此患者呼吸运动时以胸式为主，呼吸表浅而短促，这种呼吸既不能保证有效的通气量，又会引起呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭。COPD患者常常因肺功能损害及疾病对全身的影响，出现进行性劳力性呼吸困难和运动耐量减退，而当前缺乏高效药物减缓肺功能进行性下降[7]。

持续的呼吸操锻炼可以增强COPD患者的体力和活动能力，能明显延长COPD患者6min步行距离。COPD患者接受呼吸康复操锻炼后6min步行距离明显延长，自主活动能力得到改善，患者的生活质量亦有提高。增加适度的呼吸操锻炼可以有效的刺激呼吸肌运动，使呼吸肌劳逸结合，增加呼吸肌肌力，改善患者的呼吸功能和生活质量，提高运动耐力[7]，降低其就医率，延缓疾病的进展，减少感染的发生。同时增强了患者的体质，提高了抗病能力。值得注意的是在呼吸操锻炼前，如患者有气道痉挛，锻炼前应吸入支气管扩张剂，如气道分泌物多，指导患者进行有效咳嗽或(和)体位引流。

尽管许多患者的病变已处于不可逆阶段，而且目前的各种防治措施的效果尚不满意，但是积极开展COPD患者综合康复治疗，仍是提高患者生活质量的有效途径。据文献报道[8]，有些国家已分别提出改善COPD患者生活质量的一些措施，并在实践中不断验证和补充。

合理的肺康复护理不但对提高康复训练效果、改善疲倦感觉和情绪状态、减轻COPD患者的恐惧和焦虑心理起到积极作用，而且肺康复训练还可以改善COPD患者的呼吸困难症状，提高运动耐力和改善与健康相关的生活质量。肺康复作为COPD治疗及护理的重要措施，已经得到世界各国专家的广泛认同。但这种有效的治疗及护理方法目前却只有很少一部分患者有机会接受。从已发表的数量不多的肺康复文献来看，我国COPD患者对肺康复的认识和参与情况并不理想。所以对慢性阻塞性肺疾病患者进行肺康复护理，使更多COPD患者能够参与肺康复计划而获益是非常重要和值得临床推广的。

[1]Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，Barnes PJ，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532－555.

[2]梁永华，庞伦祥，黄美杏，等.肺康复治疗对稳定期COPD患者肺功能及血气分析的影响临床肺科杂志，2009，14(11):1484－1486.

[3]黎毅敏，郑则广.慢性阻塞性肺疾病的康复治疗:慢性阻塞性肺气肿呼吸肌的康复治疗.中国实用内科杂志，2005，25(2):100－102.

[4]陈世芳，林绍鹏.长期家庭氧疗对慢性阻塞性肺病患者认知功能的影响.国际护理学杂志，2007，26(6):598－599.

[5]田甜，刘珑玲.肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者的疗效观察，实用医技杂志，2007，14(6):775.

[6]王莎.慢性阻塞性肺疾病患者家庭肺康复的效果评价.中国临床护理，2013，5(1):29－32.

[7]伍惠红.呼吸操锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者的作用.中国临床护理，2013，5(1):26－28.

[8]李天志，刘长庭.慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量状态和干预方法.中国临床康复，2004，8(36):8362－8363.