无支架二层法输精管吻合术治疗梗阻性无精症43例

郭 华，李新元，王 瑞，张卫星，迟凯凯，张天标，李 锐，杨 帆，高长辉

1)睢县中医院泌尿外科 睢县 476900 2)郑州大学第一附属医院泌尿外科；河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 郑州 450052

输精管吻合术是患者输精管离断或梗阻后采取的一种补救性措施。手术人群以男性输精管结扎术后患者居多，此外疝气术后、外伤和隐睾的患者也呈增多趋势。具体的术式包括直视下支架吻合法、直视下无支架吻合法、显微三层吻合法和显微全层吻合法等。输精管再通率是评价手术效果的重要指标。作者回顾性分析了43例接受无支架二层法输精管吻合术患者的临床和随访资料，评估该术式的临床效果及推广价值。

1 临床资料

1.1一般材料收集2006年1月至2012年6月郑州大学第一附属医院泌尿外科接受无支架二层法输精管吻合术且随访资料完整的患者43例。患者年龄21～43(32.7±6.5)岁；梗阻时间3～24(5.2±2.7) a；输精管结扎术后15例，疝气术后22例，隐睾术后6例；有初次生育需求者28例，输精管结扎术后有再育要求者15例(伴附睾淤积者3例)；3例有相关手术史；43例中16例行输精管造影检查，提示梗阻位于原手术部位；15例结扎术后患者可于阴囊触及输精管结节。所有患者术前至少两次精液分析未见精子；术前均采用精液常规分析、性激素测定、精浆生化测定、经直肠超声排除睾丸性无精症。

1.2手术方法麻醉下分别于阴囊、腹股沟或者腹膜后寻及输精管近、远端，明确输精管梗阻结节部位及输精管缺损长度，并分别在距输精管结节两端2～4 mm处切除输精管残端，挤压附睾输精管近端有白色附睾液溢出，高倍镜下可见精子，表明输精管近端通畅。用生理盐水灌注法检测远段输精管通畅。修剪输精管两断端后以7-0无损伤线分别于两端12点、6点处开始无张力缝合，自一侧输精管深肌层进针，黏膜腔出针，然后自对侧输精管黏膜腔进针，深肌层出针，勿打结，然后于输精管断端对侧同法缝合，两针同时打结，针距0.4～0.8 mm，使远近端输精管重合，两针孔保持一条直线，然后分别以这两针作为标志线，于输精管外膜和肌层以6-0无损伤线各缝合4针，保持缝线间彼此平行，勿全层缝合以避免成角畸形。手术时间单侧20～40(30±6) min,双侧50～60(46±3) min,术后常规消炎、免疫抑制剂治疗1周至1个月。

1.3术后随访手术1个月后复查精液常规和精浆生化指标，部分患者延迟至术后2、4、6个月复查。对复通成功患者长期追踪观察，统计其配偶受孕情况。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0处理数据。对术前、术后精浆生化各指标数据行配对资料的t检验，检验水准α=0.05。

1.5结果43例患者获得连续随访，术后首次复查时，39例患者精液中见精子，复通率90.7%，其中32例患者配偶妊娠；43例患者术前及术后首次复查时精浆生化各指标比较见表1。

表1 患者手术前后精浆生化各指标比较

2 讨论

输精管吻合术是治疗梗阻性无精症的一种经典方法。近年来随着辅助生殖技术的发展，人们逐渐开始采用包括卵细胞内单精子显微注射在内的辅助生殖新技术解决梗阻性不育难题，并且取得了显著的复育效果[1-2]。然而输精管吻合术能使患者获得自然生育机会。Lee[3]通过分析624例输精管吻合术后患者临床及随访资料，认为直视下和显微镜下输精管吻合术效果相似，输精管复通率分别为84%、90%，受孕率分别为35%、51%。亦有文献[4]报道，252例显微镜下吻合术复通率高达98.5%，受孕率为82.5%。Fenster等[5]认为影响输精管吻合术成功的最重要因素是术者的外科技术及对不同术式的灵活运用。

输精管具有良好的自我修复能力。据国外一项大样本临床研究[6]报告，1 223例输精管结扎术后患者中，19例患者输精管自发再通并具有使配偶受孕能力。根据输精管自我修复的特点，有理由认为在输精管吻合术中，输精管复通率的关键并不在于输精管断端的严密对合，而在于保护输精管自身组织免受损伤及其支配神经、营养血管的完整性。无支架二层法输精管吻合术要求仔细游离输精管并尽量减少两断端输精管的游离长度，最大限度地减少对周围神经和血管的损伤；不使用支架，尽量减少进出针数，避免支架以及缝针、缝线对输精管的损伤；保持针距在0.4～0.8 mm，在一定张力情况下，该距离可有效防止缝线切割力引起输精管断裂；分别将输精管内腔黏膜与浅肌层、输精管外膜与肌层缝合，缝合点处勿缝合全层，防止输精管全层贯通导致术后精液外溢引起精液囊肿并发症；两针同时无张力缝合、打结，确保两针孔间及缝线间彼此平行，避免成角畸形及输精管各层之间的彼此脱位。该术式不仅使输精管自身免受不必要的损伤，又最大限度保护了输精管周围神经支配和血液供应。

精浆α-葡萄糖苷酶水平是反映输精管通畅程度的可靠指标[7-8]。该研究结果显示术后精浆α-葡萄糖苷酶水平较术前升高，加上术后常规抗炎、免疫抑制等对症支持治疗，该组患者术后输精管复通率达90.7%，32例(74.4%)患者配偶妊娠。

无支架二层法输精管吻合术对手术器械要求灵活，既能在肉眼直视或放大镜下进行，便于在医疗资源相对缺乏的基层医院开展，又可在有条件的医院借助显微外科器械操作。该术式手术步骤简洁，操作要点明确，手术复通率高，手术时间短，且方便临床培训，值得在各级医疗卫生单位推广应用。

[1] 施晓鋆，伍芳蓉，陈士岭，等.同一取卵周期采用IVF结合ICSI治疗的临床结局分析[J].南方医科大学学报，2010,30(10):2263

[2] Hwang JL,Seow KM,Lin YH,et al. IVF versus ICSI in sibling oocytes from patients with polycystic ovarian syndrome:a randomized controlled trial[J].Hum Reprod,2005,20(5):1261

[3] Lee HY.A 20-year experience with vasovasostomy[J].J Urol,1986,136(2)：413

[4] 庞水发,于国中,程钢,等.输精管显微外科吻合术后复通效果临床研究[J].中华显微外科杂志,1999,22(3):186

[5] Fenster H，McLoughlin MG. Vasovasostomy：is the microscope necessary?[J].Urology,1981,18(1):60

[6] Labrecque M,Bédard L,Laperrière L.Efficacy and complications associated with vasectomies in two clinics in the Quebec region[J].Can Fam Physician,1998,44:1860

[7] 王瑞,张卫星,韩广业,等.先天性双侧输精管缺如患者精浆生化指标测定[J].郑州大学学报：医学版,2009,44(3):493

[8] 王瑞,张卫星,李培强,等.59例双侧附睾梗阻性无精子症精浆α-糖苷酶测定[J].中国男科学杂志,2007,21(1):35