冻融胚胎移植周期中子宫内膜容积、内膜及内膜下血流相关指数与妊娠结局的关系

王淑娜，张轶乐，孙 婧，孙莹璞

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

子宫内膜容受性是决定胚胎着床和妊娠成功的重要因素之一[1]，既往诸多通过子宫内膜活检等方法因有创、非同步性而逐渐被淘汰。超声因其无创、省时、同步等优点，在辅助生殖技术中得到广泛应用。三维超声克服了二维超声空间显像不足的缺点，不仅采集数据量大，而且还可进行容积测量，同时使兴趣框(region of interest，ROI)内血管及血流得到量化，明显降低测量误差率。该研究旨在用三维超声测定冻融胚胎移植日患者的子宫内膜容积、内膜及内膜下血流，探讨其与妊娠结局、妊娠部位的关系及其预测子宫内膜容受性的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2012年3月至5月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心行冻融胚胎移植的患者。纳入标准：①行新鲜周期助孕后，现剩余冷冻第3天卵裂期胚胎。②胚胎解冻后至少有1枚可移植胚胎。排除患有子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫腔积液、输卵管积水等可能影响胚胎着床者以及子宫畸形、染色体异常者或子宫肌壁肌瘤、子宫腺肌症等影响宫腔形态者。另外，三维超声测量过程中子宫内膜与子宫内膜肌层边界不清者不纳入研究范围。最终选取患者222例，共进行冻融胚胎移植226周期。

1.2新鲜周期参照郑州大学第一附属医院生殖医学中心常规长方案[2]进行控制性超排卵，取卵后第3天无移植禁忌者行新鲜胚胎移植，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。若患者发生卵巢过度刺激、孕酮(P)过高、肝肾功能损害、凝血功能异常等情况，则将全部胚胎进行玻璃化冷冻。

1.3胚胎冷冻、复苏及评分标准按照郑州大学第一附属医院生殖医学中心常规玻璃化冷冻方法[3]，复苏后的胚胎全部卵裂球或者1/2以上的卵裂球存活，认定为存活胚胎，纳入研究的胚胎均为第3天的冷冻胚胎。按照评分标准，将存活胚胎分为4级：Ⅰ级胚胎，卵裂球大小均匀，无细胞死亡，碎片<10%；Ⅱ级胚胎，卵裂球大小比较均匀，死亡卵裂球或碎片10%～；Ⅲ级胚胎，碎片或死亡卵裂球20%～；Ⅳ级胚胎，碎片或死亡卵裂球50%～。该研究中，选择Ⅲ级以上胚胎进行移植。在患者知情同意的情况下对移植胚胎行激光辅助孵出。

1.4子宫内膜准备方案及黄体支持月经周期规律、周期为25～35 d 者采用自然周期：于月经第7～8天行B超监测，卵泡直径≥14 mm时，每日检测晨尿黄体生成素(LH)，出现尿LH峰则检测血LH、雌二醇(E2)、P水平，当血LH值大于基础LH值2倍及以上时认为出现血LH峰，当天注射绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU，次日B超监测，直至卵泡破裂。以卵泡破裂日为第1天，第3天行胚胎移植。月经周期不规律或既往监测卵泡不生长或生长不良者采用激素替代周期(即E-P周期)：激素撤药后月经第3天B超监测盆腔、子宫及卵巢无异常后口服雌激素(戊酸雌二醇片，拜耳医药，1 mg/片)4 mg/d，4 d后监测子宫内膜厚度及形态，若内膜未生长或生长速度较慢，适当增加雌激素剂量，直至内膜厚度≥8 mm(子宫内膜反复不增长患者内膜厚度达7 mm)，月经13～16 d给予黄体酮60 mg/d，转化内膜第4天行胚胎移植。

1.5超声测量时机及方法胚胎移植日晨，嘱患者排空膀胱，取截石位，采用三维能量多普勒超声显像仪(GE公司，Voluson E8型)和阴道探头(RCI5-9-D)采用仪器内预定义设置的能量多普勒值对子宫内膜进行120°慢扫：屏幕显示最完整的子宫内膜线时固定阴道探头，按下“FREEZE”键开始扫描，储存患者信息。应用多平面成像模型描记ROI中子宫内膜轨迹，按照30°旋转切面，手动描记子宫内膜切面轨迹，通过计算机辅助分析成像程序(VOCAL)自动生成子宫内膜容积，超声仪内置的血流直方图软件自动计算三维能量多普勒子宫内膜血流指标：血管化指数(vascularisation index，VI)、血流指数(flow index, FI)、血管化血流指数(vascularisation flow index，VFI)。采用相同的方法，描记轨迹距离子宫内膜0.5 cm，测定子宫内膜下血流。

1.6观测指标及临床妊娠诊断观测指标：①优质胚胎率：优质胚胎率=Ⅰ、Ⅱ级胚胎移植数/总移植胚胎数×100%。②新鲜周期受精率：新鲜周期受精率=常规体外受精胚胎移植周期数/(常规体外受精胚胎移植周期数+卵胞质内单精子显微注射胚胎移植周期数)×100%。③自然周期率：自然周期率=自然周期数/(自然周期数+人工周期数)×100%。临床妊娠诊断：胚胎移植后第14、18天抽血验HCG，若生化妊娠，则继续黄体支持；移植后第35天行腹部彩超检查，若宫内外可探及孕囊回声，诊断为临床妊娠，根据妊娠部位，进一步分为宫内妊娠及异位妊娠。

1.7统计学处理采用SPSS 12.0进行数据分析。妊娠组和未妊娠组、宫内妊娠组和异位妊娠组间一般情况、子宫内膜厚度、内膜容积、内膜及内膜下血流相关指数的比较均采用两独立样本的t检验，妊娠组和未妊娠组、宫内妊娠组和异位妊娠组间一般情况、优质胚胎率、用药方案、自然周期率、新鲜周期受精率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般资料该研究中总周期数为226，其中76周期获得临床妊娠，周期临床妊娠率为33.6%(76/226)，其中3例异位妊娠，异位妊娠率为3.9%(3/76)，12例多胎妊娠，多胎妊娠率为15.8%(12/76)。

2.2妊娠组和未妊娠组各指标比较结果妊娠组(包括异位妊娠)[4]、未妊娠组一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。2组患者的新鲜周期数、新鲜周期获卵数、解冻周期数、剩余胚胎数、移植胚胎数、优质胚胎率等比较，差异无统计学意义，见表2。2组患者的子宫内膜容积、子宫内膜FI比较，差异有统计学意义，见表3；子宫内膜容积<1.5 mL者共7例，无1例妊娠。

2.3宫内妊娠组和异位妊娠组各指标比较结果宫内妊娠组及异位妊娠组一般情况见表4。2组患者的新鲜周期数、新鲜周期获卵数、解冻周期数、剩余胚胎数、移植胚胎数、优质胚胎率比较，差异无统计学意义，见表5。2组患者的三维超声测量结果见表6，子宫内膜容积、子宫内膜厚度、子宫内膜及内膜下血流各指标比较，差异均无统计学意义。

表1 妊娠组与未妊娠组一般情况比较

FSH：卵泡刺激素；T：睾酮。

表2 妊娠组与未妊娠组胚胎移植周期基本情况比较

表3 妊娠组与未妊娠组三维超声各测量指标的比较

表4 宫内妊娠组与异位妊娠组一般情况比较

PRL：泌乳素。

表5 宫内妊娠组与异位妊娠组胚胎移植周期基本情况比较

表6 宫内妊娠组与异位妊娠组三维超声各测量指标的比较

3 讨论

3.1子宫内膜厚度、容积与临床妊娠的关系在月经周期中，子宫内膜随体内激素水平的变化呈现增殖期、分泌期交替状态，其生长状态和胚胎着床关系密切。超声仪器测量子宫内膜状态体现为子宫内膜厚度、形态、容积等指标[5]。Wang等[6]研究发现内膜≥7 mm的患者行胚胎移植后，妊娠率与子宫内膜厚度未呈现明显相关性。最新研究[7]显示，子宫内膜厚度及子宫内膜形态均是影响妊娠结局的独立因素。但在该研究中，妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义。

子宫内膜容积反映了整个宫腔子宫内膜的情况。Zollner等[8]在研究中以子宫内膜容积3.2 mL为阈值预测妊娠结局时，其阴性预测值可达到96%，认为三维超声测量的子宫内膜容积是预测子宫内膜容受性的良好指标。该研究显示，妊娠组与未妊娠组子宫内膜容积比较差异有统计学意义，同时内膜容积<1.5 mL的患者无1例临床妊娠。说明子宫内膜容积与妊娠结局密切相关，其在预测子宫内膜容受性及妊娠结局方面有积极意义。

子宫内膜容积较子宫内膜厚度更能预测子宫内膜容受性[9]。内膜厚度测量仅反映子宫内膜矢状面及横切面的情况，无法测定子宫内膜冠状面，而三维超声克服了二维超声的不足，通过计算机辅助成像技术对采集的3个平面的数据进行分析整合，实时测定子宫内膜容积，立体、直观地反映子宫内膜状态。该研究显示，妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义，而子宫内膜容积比较差异有统计学意义。说明内膜容积较内膜厚度在预测子宫内膜容受性方面更有优势。

宫内妊娠组与异位妊娠组相比，子宫内膜容积及子宫内膜厚度差异均无统计学意义。有可能和异位妊娠组样本量太小有关。但该研究中的异位妊娠组患者均有盆腔炎或盆腔手术史，输卵管受到影响，说明异位妊娠的发生和输卵管因素相关性更高。

3.2子宫内膜下及子宫内膜血流与妊娠结局的关系血管发生在女性生殖过程中扮演着各种角色，如优势卵泡的形成、黄体生成、子宫内膜增殖及胚胎移植均受到其影响[10-11]。良好的血液供应使子宫内膜更适宜胚胎着床。子宫内膜下肌层血流的多寡直接影响到子宫内膜血流的供应，它在超声下表现为子宫肌层和子宫内膜之间的低回声区；组织学证实，该层由致密的肌细胞和血管组成，子宫基底动脉由此层逐渐过渡为螺旋动脉，供应子宫内膜。超声波仪器的性能及成像技术的提升，使得检测子宫内膜及子宫内膜下血流成为可能。

对于子宫内膜血流各指数和妊娠结局的关系，国内有很多报道。研究[12]显示，在新鲜胚胎移植周期，活产组患者相对于不良妊娠结局组来说，子宫内膜VI、VFI以及子宫内膜下VI、FI、VFI等明显升高；冻融胚胎移植周期，子宫内膜VFI、子宫内膜下VI、VFI等指标活产组明显高于不良妊娠结局组。而其他的学者[13]则认为，三维超声测量的子宫内膜及子宫内膜下层的血流参数不能很好地预测妊娠结局。该研究结果显示，妊娠组和未妊娠组子宫内膜容积、子宫内膜FI比较，差异有统计学意义。宫内妊娠组和异位妊娠组比较，各测量指标差异均无统计学意义。

在选取测量时间上，该研究中选择冻融胚胎移植日上午，确定胚胎解冻存活后，对患者进行三维能量多普勒超声检查。移植日晨进行子宫内膜下血流测定，较选择在胚胎移植前日上午[14]或者选择在LH峰后1 d 测量[13]在时间上更接近胚胎移植后子宫内膜及子宫内膜下血流的状态。因此，不同的测量时机、受试对象的选择、子宫内膜下区域的选定等均可导致子宫内膜及子宫内膜下血流指数的变化及其与妊娠结局的关系不同。

三维超声测量的子宫内膜血流及子宫内膜容积可预测子宫内膜容受性。该研究中内膜容积<1.5 mL者无1例妊娠，因此，对于子宫内膜血流和子宫内膜下血流不佳甚至未测到血流者及子宫内膜容积过小(<1.5 mL)者可取消本周期移植，待下周期充分准备子宫内膜后，再行冻融胚胎移植，提高妊娠率，避免珍贵胚胎浪费。子宫内膜受体内雌、孕激素水平影响逐渐发育，在超声下呈现不同的状态，检测的血流指标发生相应改变。因此，连续测量容积变化、内膜及内膜下血流的变化，或许能更好预测妊娠结局，为课题组今后研究提供了方向。

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