电子病历系统应用水平分级评价

田丽丽，刘晓东，刘洋，朱旭玮

襄阳市中心医院 信息中心，湖北 襄阳 441021

0 前言

2009年中共中央国务院正式发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，把卫生信息化建设作为深化医改的八大支撑之一，要求大力推进医药卫生信息化建设，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通[1]。医院信息化建设作为卫生信息化重要组成部分，要求从“以管理为中心”转变到“以病人为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。为配合新医改，2010年卫生部提出加强以电子病历（EMR）为核心的医院信息化建设。

目前，对EMR存在不同的认识[2]，许多厂商也开发了具有一定方便性的病历书写软件。2011年11月卫生部发布《电子病历系统功能与应用水平分级标准》[3]，以期帮助医疗机构沿正确路线发展EMR系统，引导EMR系统向着科学、高医疗管理水平、高质量的方向发展。同时，为EMR产品分级、市场准入、评价提供基础检验规则。

1 EMR概念

EMR是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[4-5]。

EMR的主要内容包括：门（急）诊EMR、住院和其他医疗电子记录（包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等）基本医疗服务活动记录[6]。

可见，EMR贯穿整个医疗过程，完整集中地记录了各种医疗服务者下达的医疗指令及执行结果，并被诊疗过程的各个环节使用，具有高度的共享性，是医院信息系统（HIS）的核心。因此，医疗机构选择和建设EMR的水平对医疗管理水平及质量具有深远影响。

2 EMR系统应用水平评价方法

EMR系统功能应用水平评价标准应该遵循规范性、客观性、连续性、扩展性、针对性等原则，并从以下3个方面进行评估：① EMR系统所实现功能；② 电子医疗信息的有效应用；③ EMR系统基础环境。其考察分为2个层次：针对各个具体业务局部应用的定量评分和针对整体应用水平的分级[3]。

按照EMR系统发展规律，可将系统功能应用水平划分为数据采集（数据进入计算机）、信息共享（网络数据传输、信息多部门共享）和智能支持（知识库支持、综合信息判断、自动警示等）3个层次。这3个层次可进一步细分为0～7共8个等级。据此对EMR系统的各个具体业务局部应用和整体应用水平进行分级。

2.1 局部应用的定量评分方法

根据《电子病历系统功能规范（试行）》[7]、《电子病历基本规范（试行）》[6]等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色、37个评价项目。就37个评价项目分别对EMR系统功能、有效应用2个方面进行评分，将2个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构EMR系统评价总分。

EMR系统功能评分。对37个评价项目均按照EMR应用水平0～7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构EMR系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

EMR系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

2.2 整体应用水平的分级方法

依据当前我国医疗机构EMR系统应用的实际情况，按照EMR系统应用水平0～7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。其中，基本项目必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上；达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。综合考虑医疗机构EMR系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构EMR应用水平的等级。通过EMR功能应用评价，得到某医院的评价总分与整体级别情况,见表1。

3 分级标准的应用

2011年11月6日，进行首次EMR应用水平分级评价，参加评级的医院共29个省的178家，其中EMR试点医院165家，非EMR试点医院12家。利用上述评价标准绘制的某医院电子病历系统各个项目等级分布情况,见图1。从图中可以直观地了解与掌握EMR系统在该院的建设与应用，帮助医院了解需要改进的内容。

图1 某医院电子病历应用水平综合评分

医院信息化系统是医院业务运行中必不可少的基础性建设内容，医院信息化建设过程是一个长期不断发展完善的过程，利用该分级标准对医院EMR应用水平进行分级评估，不但可以了解过去，也能预测发展，从而能够指引医疗机构做出正确、高效的决策和规划，并根据既往分析推测未来1年该系统的应用水平。某医院过去5年来EMR应用水平的展现，见图2。

图2 某医院电子病历应用水平发展

由于EMR应用水平分级标准中使用了统一的考察项目，与医院使用的信息系统模块划分无关，因此该评价标准不仅能够应用在医院内部，也可以对多家医院进行应用水平的比较。横向对几所医院综合评分和总体应用水平等级的比较，见图3。通过该图能够掌握各个医院EMR系统建设与应用情况。

表1 某医院电子病历评价总分与整体分级

图3 多家医院应用水平的比较

4 小结

以EMR为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以EMR为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的EMR系统应用水平评估和持续改进体系有着重要作用和重大意义[8-9]。

[1]中共中央,国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[S].2009.

[2]徐勇勇,张玉海,刘丹红,等.电子病历与临床信息标准[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(6):481-485.

[3]卫生部医政司.电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)[S].2011.

[4]刘帆.服务临床,实现全院信息化管理—北京大学人民医院电子病历系统应用[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):48-49.

[5]马锡坤,于京杰,杨霜英,等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备,2012,27(1):59-60,38.

[6]卫生部医政司.电子病历基本规范[S].2010.

[7]卫生部医政司.电子病历系统功能规范[S].2010.

[8]王炳胜,王景明,李德炳,等.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理,2009,29(10):48-49.

[9]张杰,吴钢,倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2011,(2):4-5.