食管类癌在数字胃肠机下的影像学表现

李亚新，崔志强，许宏伟

承德市中心医院 放射科，河北 承德 067000

0 前言

类癌是一类具有潜在恶性且生长缓慢的肿瘤，患病率约1/100000，主要发生于胃肠道。Modlin报道胃肠道类癌中直肠占13.7%，结肠占7.8%，阑尾占12.2%。综合相关文献很难看到食道类癌相关报道[1]。现将我院2011年经手术病理证实的食道类癌1例，就其临床表现，组织来源，病理，影像学表现等所致误诊原因等进行多方面讨论分析。

1 资料和方法

患者男，53岁。胸骨后不适感半年余，患者于2个月前出现进食干、硬食物呈间歇性哽噎感。对患者行常规钡餐造影并多体位摄片后行胃镜检查。

2 结果

患者影像学表现（图1）：病变位置位于食道中上段，范围长约5 cm。表现为食道上段局限性长椭圆形充盈缺损，充盈缺损区上部食道管腔扩张，局部食道柔软度减低或有轻度痉挛，钡剂通过病变段时减慢，并有少许钡剂滞留（图2）。随着食管蠕动滞留现象消失。周围黏膜粗糙，黏膜皱襞增粗、变浅。充盈缺损区内见多发浅龛影，表现为在粗糙的黏膜皱壁中可见钡剂斑点，多发，其大小不一形态各异[1-2]。

上述影像学表现诊断为食道癌。入院后查CEA（癌胚抗原）正常，CT提示食道上段占位，胃镜示距门齿20～23 cm处可见丘形肿物，呈蕈伞状突出食管腔，边界尚清，中间散在糜烂灶，苔较干净，未见结节状隆起，局部食道蠕动缓慢，食道蠕动时肿物无活动。胃镜诊断：食道癌可能性较大。胃镜病理示：鳞状上皮增生，未见癌。手术中发现肿物位于食道中上段长3 cm，与周围组织无粘连。术中、术后病理示：肿物位于粘膜下层，深达肌层。瘤细胞大小较一致，呈类圆形。有少量伊红淡染的胞浆，核分裂未见。嗜银染色阳性。病理诊断：食道类癌伴粘膜鳞状上皮增生[3-4]。

3 讨论

3.1 类癌的起源

类癌起源于消化道APUD（弥漫性神经内分泌）系统中的肠铬细胞，它可发生于全身多个系统。按其起源可分为前肠、中肠及后肠。除了源于前肠的肺、支气管、甲状腺类癌外，其余多见消化道，约占全部类癌的90%～95%。发生于食道者极为罕见。类癌生长缓慢，但以局部浸润生长为主，转移晚，偶能经淋巴和血道转移。

3.2 病理

类癌瘤体常为细小的黄灰色粘膜下结节样肿块，单发或多发，其形态不一，有环状、结节状、息肉样等表现。粘膜表面多完整，少数瘤体表面可形成溃疡，外观似鳞癌，常侵入肌层和浆膜层。一部分病人可有多源性存在。瘤体较小，直径<2.5 cm。多在1.5 cm左右。Soga等根据组织学结构特点将瘤细胞的排列分成5型。A型瘤细胞呈小棒状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列整齐如栅状或条带状，多见于起源前肠系统的类癌。B型类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。C型方型细胞排列成腺体状，成玫瑰花型。但其中无空腔。D型瘤细胞排列不规则，形状不规则，成大片髓样结构。C型及D型多见起源后肠系统的类癌。E型为上述四型的混合型。

3.3 临床表现

类癌诊断颇为困难，缺乏相应的特殊征象。临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病。当类癌出现类癌综合征时，容易诊断。典型者表现为腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变，皮肤潮红和肝肿大等。血清5-羟色胺含量增加和尿中5-羟吲哚已酸排出增多，对诊断有意义，如超过261.5～523μmol/24h，诊断即可成立。肿瘤的组织学检查可获得确诊。

3.4 食管类癌影像学征象

主要结合相关文献及本例影像学表现进行分析，概括如下：① 肿瘤好发于食道中段，以向腔内突出的充盈缺损为多见。② 肿瘤常累及食管一侧，部分充盈缺损的表面可见多发小龛影，但管壁尚柔软。③ 病变范围食管腔略有扩张，可似团状异物改变。④ 除较大充盈缺损外，一般不伴有食管腔的狭窄。病变上段食道可有轻度扩张短暂积钡现象，但随着食管蠕动，积存的钡剂很快清除。⑤ 粘膜的细微改变：位于粘膜下层，可使病变区粘膜皱襞变浅，变平，同时周围可出现粘膜收缩，聚集。一般无粘膜中断及破坏[5]。

3.5 出现诊断差错的主要原因

① 影像表现有充盈缺损且在充盈缺损的表面有数个深浅不一的溃疡，原因为粘膜下层的类癌引起局部粘膜缺血，食物的机械性磨擦引起粘膜的炎症及浅表溃疡。② 病变区粘膜皱襞变浅，变平，周围出现粘膜收缩、聚集，是由粘膜下肿物的推移效应所致，一般无粘膜中断及破坏。当类癌向粘膜层浸润时，也可出现粘膜扭曲，破坏及中断。③病灶处虽有钡剂分流，便绝无钡剂滞流且该处食管壁比较柔软，应考虑到病变位于粘膜下层，且无明显浸润发生。④ 病变边缘在食道内形成的半月状切迹，粘膜完整，边缘清楚，肿块与食道壁近远端形成锐角，这是区分粘膜下肿物的显著特征。⑤ 在胃镜的活检取材方面：取材较浅，粘膜下结构无法观察，导致了病理诊断的差错。提示在胃镜操作中除了要在病变周边多处取材外，还应在同一部位深度取材，以免产生假阴性结果。以上均为对食道癌细微征像认识不足及对食管类癌重视不够所造成[6-7]。

4 小结

食管类癌与位于粘膜下层的血管瘤、平滑肌瘤，与发生于粘膜表面较大的息肉及食管癌等疾病也有类似征象，故影像学独立诊断的特异性不高，最后确诊需病理、临床、影像3者结合。食管类癌虽属少见病，但在数字胃肠机下食管造影检查可显示病变部位、形状、范围、粘膜情况等，是诊断该病的比较有效的方法。作为影像科医生应重视临床表现，首先从症状及体征入手，在检查时应结合临床资料再下结论以免造成误诊。

[1]尚克中.中华影像医学:消化系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[2]石木兰.肿瘤影像学[M].北京:科学出版社,2003.

[3]李益农,陆星华.消化内镜学[M].北京:科学出版社,1995:166-173.

[4]胡俊,刘海,王晓萍,等.EPID在颈、胸上段食管癌调强放疗中的应用价值[J].中国医疗设备,2012,27(6):164-166.

[5]刘宾.消化管疾病比较诊断学[M].郑州:郑州大学出版社,2003.

[6]于义涛,于成功,李天兴,等.消化系肿瘤学[M].南京:江苏科学技术出版社,2004:268-270.

[7]王成林,林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,1999.