剖宫产切口瘢痕妊娠不同治疗方法的临床观察

杨红灵

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）是罕见的异位妊娠，易引起子宫破裂，甚至危及患者生命，是剖宫产的远期并发症。近年来随着剖宫产率的上升，其发病呈现上升趋势[1]。本院尝试不同临床方法治疗CSP，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年3月-2012年5月收治的80例CSP患者，年龄22～38岁，均有剖宫产手术史，发病时间相距前次剖宫产时间9个月～8年。患者腹部检查未见异常，生命体征正常。76例有不规则阴道出血史。多数患者子宫前峡部膨大，有轻微压痛感。13例合并重度贫血，20例合并轻、中度贫血。患者无心肺肝肾等重大脏器疾病，无造影剂过敏史，凝血功能正常，排除其他妊娠异位和妊娠滋养叶细胞疾病。80例CSP患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，观察组平均年龄（29.9±5.8）岁；平均孕次（2.5±0.3）次；平均剖宫产次数（1.3±0.2）次；平均停经时间（50.5±10.3）d。对照组平均年龄（31.2±6.3）岁；平均孕次（2.6±0.6）次；平均剖宫产次数（1.5±0.5）次；平均停经时间（51.8±11.6）d。两组患者平均年龄、孕次、剖宫产次数、停经时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用每天MTX肌肉注射0.4 mg/kg，口服米非司酮片150 mg/d。用药当日、第4日和第7日测定血β-hCG值下降情况。患者血β-hCG值下降大于15%则行B超下清宫术[2]，下降小于15%则再次同剂量用药后行B超下清宫术。观察组采用Seldingers法穿刺一侧股动脉，成功后置入血管鞘，子宫造影，经双侧子宫动脉缓慢推注40～80 mg MTX，再用造影剂和明胶海绵颗粒混合，栓塞子宫双侧动脉，观察子宫动脉血流状况，确认无出血，加压包扎。次日行清宫术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 治疗后，观察组清宫术时出血量和子宫切口瘢痕血流指数均明显小于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；观察组住院时间和血β-hCG值下降到正常所需时间（转经时间）均明显短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较（±s）

表1 两组治疗效果比较（±s）

*P<0.01，△P<0.05，与对照组比较

组别 清宫术出血量（mL） 血流指数 住院时间（d） 转经时间（d）对照组（n=40） 335.8±42.6 0.13±0.04 40.3±7.9 62.1±8.9观察组（n=40） 51.1±10.2* 0.01±0.01* 17.4±8.3△ 27.7±10.2△

2.2 两组并发症比较 观察组严重并发症2例，重大并发症发生率为5.0%；对照组严重并发症10例，重大并发症发生率为25.0%。观察组重大并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的增高，剖宫产术后瘢痕妊娠发病率呈现上升趋势，子宫下段切口处瘢痕妊娠是剖宫产远期常见的并发症之一[3]。子宫下段距离剖宫产子宫切口位置较高，利于受精卵着床，而此处肌层较薄，产后一般恢复为正常子宫的峡部，这个部位的再次妊娠就是剖宫产术后切口瘢痕妊娠。育龄妇女若多次进行流产，反复清宫，常造成子宫内壁创伤，损伤血管及相关组织。CSP的临床发病率很低，大约占妊娠总量的0.045%[4]。CSP发病机制尚不明确，可能与以下因素有关：反复宫腔操作史或多次剖宫产史、解剖层次未对齐、剖宫手术中切口感染、切口愈合不良、手术缝合错位、缝线距离过大等。CSP确诊后，应立即终止妊娠，切不可盲目清宫，如果在治疗过程中出现子宫破裂、大出血及穿孔时，要果断行子宫切除术，以避免病情危及患者性命[5]。

CSP的诊断主要依据B超和彩色多普勒[6]，CSP超声影像诊断主要特点有：（1）宫腔与宫颈管内无孕囊，显示内膜线；（2）子宫前壁峡部有不均匀质回声，可见孕囊；（3）子宫前壁下段肌层连续性中断或变薄；（4）彩色多普勒血流影像显示不均匀质回声区血流丰富，胎囊滑动征阴性[7]。经腹部超声有利于观察孕囊周围血流，明确孕囊与膀胱的关系；经阴道超声有利于明确孕囊与剖宫产切口瘢痕的位置关系，检查敏感度可达到84.6%[8]。两种超声联合检查有利于明确病情[9]。CSP患者血β-hCG值与正常妊娠没有显著差异[10]，临床血β-hCG值的测定主要用于监测疗效。妇产科医师和影像技师熟悉本病，联合诊断，有利于提高确诊率。

目前，国内治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的主要方法是药物保守治疗和手术治疗。多数学者倾向于手术治疗为主，认为手术切除瘢痕后能降低切口瘢痕妊娠的复发率，常在腹腔镜下行孕囊切除术，联合修补子宫瘢痕。甲氨蝶呤（MTX）与叶酸的化学结构相似，能干扰蛋白质合成，对滋养细胞起抑制作用，最终导致绒毛变形坏死。观察组MTX灌注双侧子宫动脉，联合应用双侧子宫动脉栓塞，提高了局部病灶的药物浓度，有利于杀死胚胎组织，同时MTX用药剂量很小，患者不良反应小。本组数据显示观察组并发症发生率明显小于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。提示提高局部病灶MTX药物浓度有利于降低并发症发生率。

CSP的治疗重在预防[11]。熟悉剖宫产指征意义重大，临床要降低剖宫产率，对有多次剖宫产史、宫外孕史的高危孕妇要加强随访，告知风险。瘢痕妊娠的早期诊断是治疗的关键，CSP的治疗应强调个体化原则，目的是及时终止妊娠，防止发生子宫破裂、大出血等重大并发症[12-15]。MTX双侧子宫动脉灌注+双侧子宫动脉栓塞+清宫术介入治疗CSP临床效果显著。

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