一期开胸病灶清除加椎弓根固定治疗儿童胸椎结核35例分析

兰汀隆 秦世炳 董伟杰 徐双铮 范俊

儿童胸椎结核起病缓慢、症状隐匿，早期诊断困难，首诊原因以脊柱后凸畸形多见，其次为双下肢无力。手术治疗儿童胸椎结核不仅要处理结核病灶，而且同时要矫正后凸畸形和预防后凸畸形加重，这通常需要采取前后路联合的手术方式。椎弓根内固定技术具有优异的三维稳定及矫形作用，现已被广泛应用于各种脊柱疾病的重建手术中［1-2］。笔者采取一期后路椎弓根固定联合前路经胸病灶清除术治疗儿童胸椎结核，旨在减少手术次数，在清除结核病灶的同时矫正后凸畸形，预防远期后凸畸形的进一步加重。

临 床 资 料

一、一般资料

2004年1月至2010年12月我院采用一期后路椎弓根固定联合前路经胸病灶清除术治疗儿童胸椎结核患者35例，术后随访1～7年（平均3．5年）。其中男20例，女15例；年龄1．5～14．0岁，平均（7．9±3．6）岁；以疼痛、发热、后凸畸形、下肢活动受限为主要症状入院；确诊时间1～6个月，卡介苗接种率91%（32／35）（卡介苗接种播散2例），发热10例，37．5℃～40℃不等，较同龄发育差9例，并发肺结核10例，家族有肺结核史13例，误诊3例（纤维异样增殖症、黄素瘤）；入院检查：血红细胞沉降率12～116mm／1h不等；合并截瘫13例，合并尿潴留1例；根据美国脊髓损伤协会对脊髓损伤的分级标准（ASIA分级）分为：A级1例、B级1例、C级8例、D级3例。

二、影像学资料

1．胸椎X线正侧位片检查：35例均表现为单侧或双侧椎旁软组织梭形阴影，病变累及1～3个椎体，1～2个椎间隙变窄或消失。结核病变部位：T4～5 2例，T5～6 4例，T4～6 3例，T6～7 5例，T7～8 5例，T8～9 6例，T7～9 2例，T9～10 5例，T10～11 3例，椎体缺损0．5～3．5个不等，椎体缺损1个9例，椎体缺损2个19例病变，病变2个以上7例；Cobb角20°～55°，平均42°。

2．胸椎MRI检查：受累椎体T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，椎间隙变窄或消失。16例患者占位性病变突入椎管压迫脊髓，其中3例术前无任何神经功能异常，术中证实椎管内占位为单纯稀薄脓液；余13例术前有不同程度瘫痪，术中证实椎管内占位为死骨、肉芽、干酪样坏死、黏稠脓液或上述混合物。

3．抗结核治疗：术前正规抗结核治疗4～20周；术后病理检查明确诊断为胸椎结核。抗结核治疗3种药物为主：（HRZ）／（E），用药9～12个月（最多延续到18个月），强化期6个月HRZ（偶用E），巩固恢复期6～12个月HR，耐药1例（单耐H），抗结核药物治疗出现肝功能损害不良反应者3例。

4．手术治疗：全身麻醉下进行，单腔气管插管加堵塞器，先取俯卧，显露椎板、关节突关节及横突，在X线C形臂定位引导下于病椎相邻的上下正常椎体两侧各植入椎弓根螺钉1枚，个别的2枚，同时将病变椎体所对应的椎板上下部分咬除以利矫形，逐渐将上半身抬高使后凸畸形减轻，再以钛棒将椎弓根螺钉连接。固定完毕后将病变椎体对应椎板关节突皮质刮毛糙，植入自体骨或同种异体骨骨条使椎板、关节突融合，放置引流管后关闭伤口。然后改体位为侧卧位，一般从椎旁脓肿大的或利于脊髓减压的一侧进入，根据病变椎体位置选择合适水平的沿肋骨切口。切口起于骶棘肌外缘向前止于腋前线附近，长5～12cm，切除中间段肋骨保留后段和肋横关节，切开壁层胸膜进入胸腔，中上段胸椎多需单肺通气，下段胸椎则可双肺通气，将肺在手术器具保护下牵开，并显露胸椎侧前方，纵行切开椎旁同时结扎节段血管，清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死、死骨及坏死椎间盘，对侧脓肿可以将椎旁软组织钝性推开后由椎体前方绕至对侧清除，或者清除骨病灶与对侧脓肿相通后清除；侧前方脊髓减压，并保护脊髓；病灶清除后椎间骨质缺损处植入肋骨或者人工骨同种异体骨等。冲洗病灶后缝合椎旁，冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管关闭伤口。术后卧床1～3个月，下地时外支具保护3～6个月。

结 果

手术耗时150～240min，平均180min，失血量150～400ml（平均240ml）。术后未发生瘫痪加重情况，发生胸腔积液1例、肺不张1例。后凸Cobb角由术前的平均42°（20°～55°）减小为术后的平均22°（5°～38°）（在术后2周内复查 X线片上测量所得）。术后3～9个月椎间植骨与上下椎体融合，术后3～6个月椎板、关节突间植骨融合。术后继续抗结核药物治疗9～18个月，随访1～7年（平均3．5年），后凸Cobb角仍平均为22°（5°～40°），其中17例于术后2～3年取出内固定。13例合并不同程度瘫痪者下肢肌力均提高1～3级；术后1个月ASIA分级：A级0例、B级1例、C级2例、D级5例，E级5例；术后5个月ASIA评分：A级0例、B级0例、C级0例、D级3例，E级10例；1例尿潴留患者于术后5个月恢复排尿功能，截瘫全部恢复。本组35例患者均未复发。其中17例于术后2～3年取出内固定，取去内固定后继续检测其Cobb角改变，11例于术后1年没有改变，6例已经随访2～5年，并在继续观察中。典型病例见图1～6。

讨 论

图1 ～3 男，6岁。结核病患病史3个月，胸椎结核并不全瘫（ASIA C）。行后路内固定，同期行开胸病灶清除减压术；术后1个月截瘫完全恢复，3个月下地。图1为术前胸椎MRI矢状位片，示胸椎5、6、7椎体信号异常，胸椎5、6椎体破坏，胸椎6呈楔形，椎管内脓肿形成，继发性椎管狭窄，脊髓受压；图2为术后2周胸椎X线侧位片，示胸椎6椎体切除，胸椎5和7残余椎体之间可见植入的自体肋骨，椎弓根螺钉固定在胸椎4和8；图3为术后3．5年内固定取出后胸椎X线正侧位片，示胸椎5和7之间植入的自体肋骨已融合，胸椎5～7椎板密度增高，后凸未见明显加重。 图4～6 女，4岁。结核病患病史6个月，胸椎4～6结核并不全瘫痪（ASIA B）。行前后路联合病灶清除减压内固定术，术后3个月可以依靠支具起床活动，5个月完全恢复，6个月自主活动，术后2年仍未取出内固定，尚在观察中。图4为术前胸椎CT二维重建矢状位片，示胸椎4、5、6椎体骨质破坏，以后缘为著，椎旁脓肿形成，椎管内可见死骨；图5为术前胸椎MRI矢状位片，示胸椎4、5椎体信号异常，椎旁及椎管内脓肿形成，继发性椎管狭窄，脊髓明显受压变形；图6为术后9个月复查，胸椎X线正侧位片，示胸椎5椎体切除，胸椎4和6残余椎体之间可见植入的自体肋骨及人工骨，椎弓根螺钉固定在胸椎3、4、7、8，胸椎4～6椎板密度增高

儿童胸椎结核起病缓慢，症状隐匿，患儿首次就诊时多已属晚期，首诊原因以脊柱后凸畸形多见，其次为下肢无力。而严重的后凸畸形将给患儿的身体和心理产生严重和深远的负面影响。通过正规抗结核治疗，胸椎结核大多都能治愈，困难的是如何矫正后凸畸形尤其是预防远期畸形加重。儿童胸椎结核在病变活动期因前方椎体骨质破坏、椎体塌陷造成后凸畸形，在病变静止仍可因受累椎体骨骺已遭到破坏或破坏不均匀使椎体前后两部分之间生长不均衡，以及椎体和椎弓之间发育不均衡，导致已存在的后凸畸形进一步加重［3］。从这可以看出预防晚期后凸畸形进一步加重的关键在于如何使病变椎体的前后两部分生长均衡。Schuliz等［4］对79例儿童胸椎结核追访10年的结果提示，前路病灶清除植骨融合联合后路植骨融合术能保证椎体前后均衡生长，后凸无加重。椎弓根内固定具有良好的三维稳定性和矫形性，降低植骨移位风险，提高植骨融合率，已经在脊柱结核的手术治疗中广泛应用［5-9］。笔者采用一期后路椎弓根固定联合前路开胸病灶清除治疗胸椎结核，后凸畸形的矫正和固定主要是通过后方操作来完成，当前方椎体塌陷严重使椎板已有重叠时，后方行多节段椎板部分截骨能有效较少矫形时的阻力和增大矫正度，椎板截骨的范围与前方椎体的缺损程度相一致。开胸时尽可能保留肋横关节及尽量避免损伤骶棘肌，可以减少继发脊柱侧弯的风险。笔者取出内固定的时机选择在术后2～3年，因为此时均可满足以下2个条件：（1）前方病灶清除后椎间骨质缺损处植骨与后方病变椎体相对应的椎板、关节突植骨均已融合，此时符合Schuliz等［4］前路病灶清除植骨融合联合后路植骨融合术能保证椎体前后均衡生长，无后凸加重；（2）正规抗结核治疗停药6～18个月复查结核病灶无复发，说明结核病变已经临床治愈，前方病灶处复发、再发生骨质破坏的可能性基本消失。

因此一期后路短节段椎弓根固定联合前路经胸病灶清除治疗儿童胸椎结核是有效的治疗小儿胸椎结核的方法，另外还需要继续观察研究内固定的时间、内固定取出时机、生长期后凸增大情况，以及对患儿以后生长发育的影响。但小儿脊柱结核保守治疗是第一的，单纯抗结核药物能治愈结核者，手术不是第一选择，必须强调慎用手术和慎选手术方案。

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