碘伏冲擦口腔联合气囊上滞留物清除护理防护在气管插管患者中的应用

韩江玲 唐健滨 李丽华 张换春

(华北石油管理局总医院呼吸内科，河北 任丘 062552)

近年来，随着医疗技术的不断提高，经口气管插管机械通气已成为救治危重症患者的一项重要且普遍的治疗措施，但置管期间痰液、口咽分泌物、血块、食物残渣等可积于气管气囊上、下或侧面而形成滞留物，此滞留物中所含致病菌移行是发生呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia VAP)的重要原因[1]，而VAP是机械通气过程中最常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡，因此如何防护VAP的发生已经成为医护人员共同关注的问题[2]。2010-12—2012-12，我们采用碘伏冲擦口腔联合气囊上滞留物清除护理防护气管插管机械通气患者32例，并与常规气道护理防护29例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部61例均为我院呼吸内科住院行气管插管机械通气治疗住院患者，随机分为2组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄32～68岁，平均(45.1±7.3)岁；原发病急性呼吸窘迫综合征8例，慢性阻塞性肺疾病急性发作期18例，急性肺栓塞1例，重症肺炎2例，重症哮喘3例。对照组29例，男17例，女12例；年龄28～70岁，平均(46.6±4.2)岁；原发病急性呼吸窘迫综合征8例，慢性阻塞性肺疾病急性发作期17例，重症哮喘2例，重症肺炎1例，肺栓塞1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予常规气道护理，对插管进行传统擦洗法。即首先由一名护士固定气管插管及患者头部，另一名护士把固定插管的寸带和胶布去掉，将插管和牙垫移至一侧臼齿处，用弯血管钳夹紧0.9%氯化钠注射液棉球拧干，然后擦洗患者牙齿的内外面、面颊部、舌面及上颚等各个部位，并将口腔内的残留液体吸净。然后更换新的牙垫，再用胶布和寸带把牙垫和气管插管固定好。

1.2.2 治疗组 予常规气道护理外，在插管当日即进行口腔内碘伏冲擦加气囊上滞留物清除。①冲洗前摇高床头15°～30°，患者头偏向一侧，调整好负压吸引器，准备好一次性的吸痰管、简易呼吸器、5 mL及20 mL一次性无菌注射器，采用蒸馏水将0.5%碘伏稀释成0.05%的碘伏备用。②检查气囊(外囊)的压力保证气囊(内囊)壁与气管的密封，记录插管至门齿的深度，观察舌苔及口腔黏膜有无异常情况，用手电筒充分检查口腔并清洁口腔及呼吸道内分泌物。③2名护士配合，一名护士用去掉针头的20 mL注射器抽取稀碘伏，从不同方向对牙齿、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗；另一名护士用一次性吸痰管从口角低处将口腔内液体吸出。一侧冲洗干净完毕后进行对侧冲洗。④冲洗过程注意观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧及血氧饱和度是否低于90%，掌握好吸引压力，调节负压范围0.04～0.06 MPa，冲洗完后用弯钳夹的碘伏棉球擦洗口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊、舌苔等确保清洁无残留，操作结束后确认气管插管长度，更换新的牙垫，并将插管从一侧口角移向另一侧口角，更换胶布及寸带，固定牙垫和气管插管。⑤再次吸净呼吸道及口腔内的分泌物，协助患者取平卧位，一人分离呼吸机将简易呼吸器与患者气管插管相连，于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，给人工气道较大的潮气量使肺充分膨胀，在塌陷的气囊周围形成正压，同时另一人将气囊内气体放出，气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙自下而上冲出去的同时，依靠冲力将滞留于气囊上方的滞留物吹至口咽部，立即给气囊充气，再次用吸痰管吸净口鼻腔分泌物，可反复操作2～3次，直到完全清除气囊上滞留物。⑥最后检查气囊压力及呼吸机参数。

1.3 观察方法 观察比较2组患者治疗10 d内口腔感染、口腔溃疡以及VAP的发生率。①口腔感染：每日早晨口腔护理前采集口腔分泌物标本送检，根据培养结果判定是否感染发生。②口腔溃疡：每日观察口腔，发现深至黏膜下层的破溃为口腔溃疡。③VAP：根据中华医学会呼吸病学分会制订的VAP诊断标准[3]。机械通气48 h以上，X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，无法以其他原因解释，同时至少具备以下表现中的2项：①发热，体温≥37.5 ℃或较基础体温升高1.0 ℃以上；②外周血白细胞计数≥10×109/L；③出现脓性分泌物或分泌物较机械通气前增多；④病原学证实有新的感染。

2 结 果

2组口腔感染、口腔溃疡及VAP发生率见表1。

表1 2组口腔感染、口腔溃疡及VAP发生率比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组口腔感染、口腔溃疡及VAP发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组口腔感染、口腔溃疡及VAP发生率均低于对照组。

3 讨 论

3.1 碘伏口腔冲擦的机制 经口气管插管患者一般病情比较危重，无法进食，导致机体抵抗力下降，造成人体微生态失衡。同时，经口气管插管使患者原有上呼吸道屏障作用消失，插管对局部组织的破坏造成局部创伤，从而为细菌入侵提供了门户，使条件致病菌致病。口腔护理能有效保持口腔清洁湿润，预防和减轻口腔异味，减少口腔感染等并发症发生。因此，做好口腔护理对控制患者口腔炎及口腔溃疡的发生有着重要临床意义。传统的棉球擦拭法可以有效地去除牙菌斑，但由于气管导管的阻挡，难以对牙内面、舌下面、舌后根等死角部位应用传统的口腔护理操作方法，难以对口腔进行彻底有效的清洁，造成分泌物残留和牙表面的污垢不断积累而产生口臭、口腔感染、牙菌斑。尤其是患者一般口腔干燥，口唇及口腔内分泌物附着牢固，清除困难，而冲洗法可以使分泌物变松软后易于吸除[4]。为了对粘附较牢固的痰痂、血痂及牙菌斑完全清除，冲洗后再用擦拭口腔护理法彻底擦去污垢，可达到对口腔分泌物、细菌的彻底清除[5]。本操作过程中选用0.05%碘伏作为冲洗液，因为碘伏性质温和，无毒，无味，无致敏性，对黏膜无刺激性，是碘与表面活性剂结合而成的不稳定络合物，当接触黏膜时逐渐分解，缓慢释放出碘，氧化细菌原聚蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基化合使其变性，从而达到杀菌作用，对细菌、芽孢、病毒、原虫都有很强的杀灭效果[6]。有报道气道内滴注碘伏可预防VAP的发生[7]，它对气道黏膜的安全性高，不易产生菌群失调，故选其用做口腔的护理液。

3.2 气囊上滞留物清除机制 建立人工气道患者易导致含有大量细菌的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气囊上形成滞留物。滞留物积聚压迫气囊致使气囊周围气道黏膜血供不足、血药浓度降低，同时建立人工气道致气道黏膜损伤、局部免疫功能下降，均有利于细菌繁殖，VAP的发生与气囊上滞留物下移引起细菌繁殖有关[8]。机械通气患者气囊充气后可使气管和导管之间没有空隙，不漏气，从而避免患者分泌物和胃食管反流物误吸入气道造成病原菌移位繁殖，并能防止呼吸机送入的气体沿着气道与气囊的空隙中向上反流，保障患者潮气量，以保证患者安全。然而气管插管或气管切开套管的介入破坏了呼吸道的正常解剖和功能，使气囊与声门之间形成一腔隙，是滞留口咽部分泌物和胃食管反流物的场所，常规冲洗和擦洗都不能将此腔隙内的滞留物完全清除。气囊上滞留物清除技术的原理是于患者吸气末、呼气初用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀同时将气囊内气体放出，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积聚在气囊上的分泌物冲至口咽部，并用呈负压状态的吸痰管吸除滞留物，直到分泌物吸引干净为止，切断了胃—口咽—下呼吸道逆行感染途径，减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸[9]，对口腔冲擦后遗留在插管与气囊夹角处滞留物有彻底清除作用，减少了VAP的发生。

3.3 口腔护理和气囊上滞留物清除的注意事项 ①操作护士必须经过严格培训熟练掌握口腔冲擦与气囊上滞留物清除的操作技术；②严格无菌技术操作，操作前准确记录气管导管至门齿的深度，保持气管导管固定，每次气囊放气前应充分吸净口鼻咽腔内分泌物；③吸引时动作要轻、稳、准、快，吸引时必须在无负压情况下轻轻插入，当达到一定深度时，给予负压，边轻轻旋转，边慢慢退出，以免气道黏膜损伤；④根据滞留物的多少，可反复冲洗，直至冲洗液澄清为止；⑤定期监测气囊压力，维持气囊压力20～30 mmHg，吸引间期注意检查气囊压力，避免气囊压力过低导致分泌物进入气道，增加VAP风险。

本研究结果显示，碘伏冲擦口腔联合气囊上滞留物清除与常规气道护理防护比较可明显降低口腔感染、口腔溃疡及VAP的发生率，可在一定程度上预防口腔感染及口腔溃疡的发生，减少口咽部及胃肠道定植菌吸入的机会，避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，有效降低VAP的发生。2项技术综合进行，合理利用时间，减少了人力浪费，减少了患者的不适感，且简单易行，安全可靠。

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(收稿日期：2013-06-29)