低分子肝素钙在游离皮瓣移植中的应用

李德强，陈 劲，肖 刚，张木春（广东省湛江中心人民医院手足显微外科，广东 湛江 524037）

目前游离皮瓣移植已被临床广泛应用，主要用于修复软组织缺损，但术后的游离皮瓣很可能因为血管蒂的栓塞导致血管危象发生，继而导致皮瓣缺氧、缺血，重者坏死[1]。术后应用抗血管痉挛和抗凝药物可有效控制血管危象发生率，以往临床主要应用肝素钠、罂粟碱，其临床效果可以肯定，但患者易出现头痛、腹痛、腹胀及局部出血的倾向，而且多次注射后注射部位会出现伴有疼痛的硬结。近年来，抗凝药物低分子肝素钙的应用对于抑制血栓的形成起到积极的作用[2]；低分子肝素钙具有明显的抗Xa因子活性，药效学研究表明对体内外血栓、动静脉血栓的形成有抑制作用，而对凝血和纤溶系统影响小，产生抗血栓作用时，出血可能性小，适用于预防和治疗血栓—栓塞性疾病及血栓形成，是预防术后形成深静脉血栓的主要药物，其临床效果得以肯定[3]。现将低分子肝素钙用于游离皮瓣移植中的效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2010年3月～2013年5月行游离皮瓣移植术的患者206例，随机分为观察组与对照组，每组103例。观察组男57例，女46例，年龄3～45岁，平均31.4岁。对照组男60例，女43例，年龄9～51岁，平均35.7岁。所有患者通过手术用一块皮瓣移植将另一个缺损部位修复，且患者无血液疾病，无重要脏器严重功能不全，无休克症状，无血小板异常，无凝血功能异常，无难控制的糖尿病，无消化道出血病史，无难控制的高血压，无精神异常。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：游离皮瓣移植术后1小时后给予30 mg罂粟碱和1.25万IU肝素钠肌内注射，间隔6小时1次，观察皮瓣成活率、血管危象发生率、药物不良反应等。

1.2.2 观察组：游离皮瓣移植术后1小时后给予4500 IU低分子肝素钙皮下注射，间隔12小时注射1次。注射时要用左手的拇指和食指将注射部位（腹部）的皮肤捏起，面积约为5 cm，保持捏起部位的皮肤成褶皱状，右手持注射器快速的从皮皱最高处垂直进针，刺入深度约为针梗的1/3～1/2，排气后缓慢的推注药液（按照早左晚右的规律交替注射），推注药液完毕后，迅速的拔针，并用干棉签按压穿刺点，切勿揉搓，按压3 min左右，观察皮瓣成活率、血管危象发生率、药物不良反应等。

1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组103例患者中87例患者的皮瓣成活，13例患者发生血管危象，对照组65例皮瓣成活，37例患者发生血管危象；观察组术后有1例患者发生头痛，9例发生腹胀、腹痛，1例有明显的出血倾向；对照组术后4例患者发生头痛，29例发生腹胀、腹痛，6例有明显的出血倾向。观察组患者的皮瓣成活率为84.5%，对照组患者的皮瓣成活率为63.1%，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的血管危象和药物不良反应发生率分别为12.6%、10.7%，对照组患者的血管危象和药物不良反应发生率分别为35.9%、37.9%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者的皮瓣成活率、血管危象发生率、药物不良反应发生率等情况（%）

3 讨论

游离皮瓣移植是指将远处连带皮下脂肪组织的皮肤利用显微血管吻合技术转移至皮肤软组织缺损区，这种移植方法可以缩短治疗时间，提高疗效[4]。若皮肤的软组织缺损较小，可根据具体情况采用带蒂皮瓣移植术或局部皮瓣转移术；若皮肤软组织缺损较大并伴有骨、肌腱等深部组织外露者，一般即需选择行游离皮瓣移植修复术；游离皮瓣移植术一般于术后24～48 h易发生血管危象，所以有效预防血管危象的发生至关重要[5]。肝素钠、罂粟碱其临床效果可以肯定但不良反应较多，用后患者易出现头痛、腹痛、腹胀、出血倾向、肝功能减退等。低分子肝素是普通肝素分解、纯化而成，比普通肝素能更快速、安全、持续的抗血栓，血栓形成与血管壁受损、静脉血流缓慢、血液高凝状态三要素有关[6]；抗凝治疗可有效降低血栓栓塞危险性和血栓形成的几率，还可降低病死率，很多研究证实抗凝治疗可以使生存期延长，低分子肝素属于新型的抗凝药物，具有较长的生物半衰期，其抗血栓能力强、不易被灭活，不易影响血小板功能，应用于游离皮瓣移植的疗效确切，不良反应少[7]。

游离皮瓣移植注射低分子肝素钙目的是抗凝和防止血栓的形成，注射部位会发生皮下出血，这主要与皮下注射低分子肝素钙浓度、抑制凝血因素、凝血酶抗血栓作用有关。低分子肝素钙不良反应与肝素钠、罂粟碱相比虽较轻，但仍然会出现出血的现象，注射后常出现的不良反应就是局部出血，这与皮下注射时的注射点间距、注射部位、进针角度、进针和拔针速度、按压时间、针管是否真空等密切相关[8]。注射低分子肝素钙的部位一般选择腹壁，因为腹壁具有丰富的淋巴管和皮下血管，易于药物的吸收，但注射方法不同会导致皮下淤斑、出血、硬结、皮下水肿以及内脏出血等情况的发生，所以皮下注射低分子肝素钙时要尽量采用垂直进针法，以减少对组织的损伤，迅速的进针以免引起皮肤表面的出血，缓慢的推注药液，待药液推注完毕5 s后迅速拔针，这样药液基本已经扩散，可有效避免拔针时药液发生反流，而且针尖部残留药液也不会漏入皮下组织或真皮，使皮下出血发生率降低，另外血液一般会在3～5 min凝固，所以拔针后需用棉签平行于进针方向按压3 min左右，若患者有凝血功能障碍需按压5 min左右，切勿揉搓和热敷注射部位。因此在注射低分子肝素钙是一定要注意掌握正确的注射部位、进针方法、进针速度、推注药物时间、拔针速度、按压方法，这样可有效降低皮下淤血的发生率，有助于患者的康复，提高治疗的成功率[9]。

皮瓣血管危象的分期：①皮瓣静脉淤血期，静脉回流因某些因素受到阻滞，小静脉、毛细血管中的血液发生淤滞，导致氧分压降低、静脉压力升高、二氧化碳分压增高，引起代谢产物的蓄积，同时使毛细血管扩张，组织液的重吸收受到抑制，导致皮瓣水肿，局部出现紫绀。②皮瓣局部DIC期，静脉回流受阻的时间若较长，会使局部的营养物质和氧供应不足，中间代谢产物严重蓄积，使毛细血管受到损害，其通透性被迫升高，再加上因淤血导致的毛细血管和小静脉内增高的流体静水压，会导致局部产生水肿，甚至有漏出性出血出现；局部的缺氧、缺血会导致皮瓣的血管内皮功能受到抑制，可能会脱落，基底膜暴露胶原纤维，迫使局部内源性的血管内凝血启动，血小板发生附壁和集聚，促进血小板血栓的形成，引发ADP的释放，相继激活了皮瓣局部的凝血因子，导致形成微血栓，皮瓣内凝血因子被大量消耗，继发出血，早期表现为有暗红斑在皮瓣中心出现，后期表现为皮瓣肿胀，暗红色扩大转为黑色，但有弹性。③动脉血栓期，随着长时间的淤血和长时间的动脉供血中断，动脉管腔内形成血栓，血流在栓塞血管以下的供应完全被中断，移植皮瓣因为长时间缺乏血液供应出现坏死，颜色变黑，皮瓣肿胀有所减退，但失去弹性[10]。

综上所述，低分子肝素钙用于游离皮瓣移植，不会与血浆蛋白相结合，并且其剂量效应较稳定。本次研究的206例患者在药物使用的不良反应中，观察组发生的几率较小，患者适应性良好。由此可见，从药物应用性和治疗效果来看，低分子肝素钙在游离皮瓣移植术后使用可以对治疗起到协调作用，不但可以提高治疗的成功率，还可降低患者的痛苦，缓解其不良情绪，使其早日康复。

[1] 孙 涛,胡瑞斌,周丹亚.低分子肝素钙联合非洛地平预防穿支皮瓣术后动脉危象疗效研究[J].现代实用医学,2012,24(7):767.

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[3] 张 焱,刘静波.皮下注射低分子肝素钙的观察与护理[J].吉林医学,2008,29(24):2423.

[4] 杜微蓝,王朝霞.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及预见性护理干预[J].中国美容医学,2012,21(2):242.

[5] 刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理[J].全科护理,2010,31(8):888.

[6] 张 宁,董桂贤,李 煜,等.行气活血利水方联合低分子肝素钙注射液预防老年股骨头置换术后下肢深静脉血栓形成临床观察[J].河北中医,2012,34(1):61.

[7] 王晓玲,李卫敏.低分子肝素钙联合肠溶阿司匹林治疗TIA效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(22):88.

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[10] 赵 喜.低分子肝素钙治疗老年慢性肺源性心脏病32例临床观察[J].基层医学论坛,2012,16(14):1787.