Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂后腭咽结构特征的分析

鲁勇 石冰　王志勇　徐明耀

[摘要] 目的 分析Sommerlad腭帆提肌重建术后腭咽闭合完全患者生长发育期腭咽结构特征与腭咽功能之间的关系。方法 对18例Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全性腭裂术后腭咽闭合完全患者（T1组）、14例Langenbeck法修复不完全性腭裂术后腭咽闭合不全患者（T2组）及正常人13例（对照组）进行鼻咽纤维镜检测和X线头颅侧位片分析，比较3组间腭咽闭合度、软腭长度、咽腔深度、Adequate ratio（软腭长度/咽腔深度）的差异，分析软腭与咽后壁接触点PPW在腭咽三角的位置关系。结果 T1组18例患者腭咽闭合完全；T2组有7例患者腭咽闭合度达到70%，5例为50%～70%，2例在50%以下。T1组软腭长度、Adequate ratio与对照组无明显差异（P>0.05），腭咽结构图与对照组相似。T2组软腭长度和Adequate ratio分别为（22.9±2.3） mm、0.95±0.14，均小于T1组[（25.7±

2.3） mm、1.43±0.26]及对照组[（29.9±2.7） mm、1.45±0.26]，其差异有统计学意义（P<0.05）；PPW点在腭咽三角的位置相对于对照组偏上。结论 Sommerlad腭帆提肌重建术后腭咽闭合完全患者的腭咽结构与正常人相似；Langenbeck法修复术后腭咽闭合不全患者表现为咽腔过深，Adequate ratio值小于1.0，整个腭咽三角呈逆时针偏转上移的特征。

[关键词] 腭裂； 腭咽闭合； 腭咽形态； 头影测量

[中图分类号] R 782.2+2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.007

目前国内对腭裂术后腭咽闭合（velopharyngeal competence，VPC）机制的研究较多，多是从手术年龄、手术方法、腭裂类型等方面推测影响腭咽功能的因素。对于腭咽区域相关组织结构的平衡、协调与腭咽闭合之间的关系研究较少。笔者[1]曾对两瓣法修复术后成年期腭咽闭合不全（velopharyngeal incompetence，VPI）患者的腭咽结构特征进行分析，证明腭咽结构之间的不平衡性是导致VPI的可能原因之一。本研究进一步分析Sommerlad腭帆提肌重建术后腭裂患者生长发育期腭咽结构的特征，探讨腭咽闭合的机制，为临床更好地应用该术式以获得良好的腭咽功能和语音效果[2]提供相关的理论依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象的选择

选择2006年7月—2011年10月在南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科就诊治疗的不完全性腭裂患者32例为研究对象。32例患者中，18例为采用Sommerlad腭帆提肌重建术后腭咽闭合完全的患者，设为T1组；14例为采用Langenbeck法[3]修复腭裂术后存在VPI的患者，设为T2组；2组的随访时间为2～5年。另外选择正常健康的儿童13例作为对照组，要求发音清晰，听力正常，无唇腭裂及明显的颌骨发育畸形，未接受正畸治疗。T1组男10例，女8例，年龄6～10岁，平均年龄7.4岁；T2组男8例，女6例，年龄6～10岁，平均年龄7.3岁；对照组男7例，女6例，年龄6～11岁，平均年龄8.2岁。

1.2 手术方法

本研究中所有的手术操作均由同一医生完成。Sommerlad腭帆提肌重建术方法简介：沿腭裂的裂隙缘切开口腔黏膜层，牵引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌层和鼻腔黏膜；由腭垂向前首先缝合鼻腔黏膜层，由此可清晰辨认止点前徙的腭帆提肌紧张附丽于缝合后的鼻腔黏膜上，采用锐剥离的方式，将腭帆提肌彻底地从硬腭后缘后退至软腭中后1/3处的生理性位置，缝合两侧的肌肉，重建提肌吊带；最后关闭口腔黏膜层，根据缝合张力的大小决定硬腭两侧所需行松弛切口的长度。

1.3 腭咽功能评估方法

1.3.1 鼻咽纤维镜检测 在检查者的引导下，采用鼻咽纤维镜检测腭咽闭合功能。要求患者在自发状态下连续背诵10个短句，根据Golding-Kushner等[4]1990年制定的相对百分比标准评估镜下VPC程度。计算发音时腭咽间隙面积相对静止位面积的百分值，即为腭咽闭合度。

1.3.2 X线头颅侧位片分析 1）定点（图1）：前鼻棘ANS；后鼻棘PNS；硬腭水平面ANS-PNS与咽后壁的交点，即PPW；鼻根点N；蝶鞍点S；翼颅基点PCB；第一颈椎AA；软腭静止时的悬雍垂点U。2）测量方法：由于年龄、性别分布差异，将每一观察值相对于前颅底平面的长度SN进行标准化（SN的长度设为100），以SN平面代表x轴，过S点做与SN垂直的直线代表y轴，建立坐标系，每一观察点都有相应的坐标值；测量软腭长度PNS-U、咽腔深度PNS-PPW、硬腭长度ANS-PNS（图1），计算Ade-quate ratio（即软腭长度/咽腔深度）。建立坐标系后，将T1、T2、对照组的ANS、PNS、PCB、AA、U、PPW点按照各自的坐标值（x，y）在坐标系中分别标记其相应的位置，连接PCB、PNS、AA构建腭咽三角（图2）。本研究所有定点和测量均由第一笔者完成。

图 1 X线头颅侧位片的定点和测量

Fig 1 Cephalometric landmarks and velopharyngeal measures

图 2 T1、T2、对照组的腭咽结构示意图

Fig 2 Velopharyngeal morphology of T1， T2， and control groups

1.4 统计方法

采用SPSS 12.0统计软件，对3组的X线片测量结果指标进行ANOVA检验。

2 结果

2.1 鼻咽纤维镜检测

32例患者术后均配合完成检查。T1组18例患者均达到腭咽闭合完全；T2组14例患者腭咽闭合不全，7例的腭咽闭合度达到70%，5例为50%～70%，2例在50%以下。

2.2 X线头颅侧位片分析

测量者自身和测量者间重复性检验的Kappa值分别为0.91和0.93，具有高度一致性。3组X线头颅侧位片测量结果见表1。

3组间PNS、PCB、AA点在x、y轴上的相对坐标值的差异无统计学意义（P>0.05），T1、T2组ANS点在x轴的坐标值均小于对照组（P<0.05），T2组U点在x、y轴上的绝对值均小于T1组和对照组（P<0.05）。T2组的软腭长度、Adequate ratio值均明显小于T1和对照组（P<0.05），咽腔深度大于另外2组（P<0.05）。T1组及对照组的Adequate ratio均大于1.4。分析由PNS、PCB、AA所构成的腭咽三角及各标志点在三角中的位置关系，可以看出：U点在T1组及对照组中位置相对于T2组明显偏下、偏后，T2组PPW点的位置在腭咽三角中相对于对照组偏上；T2组的腭咽三角相对于对照组略微呈逆时针方向偏转（图2）。

3 讨论

腭咽闭合是获得正常语音的基础。影响腭咽功能的可能因素主要有：软腭的长度、运动功能及位置状态，鼻、腭咽部的深度及咽后壁的宽度，咽后壁和咽侧壁的运动情况等。虽然有多种检测手段可以评估腭咽功能，但目前尚无某种单一的检测方法能全面有效地评价所有指标[5]。联合头颅侧位X线片与鼻咽纤维镜检测不仅可动态直观地了解腭咽闭合情况，还能从X线二维平面上简洁分析腭咽部各结构的特征与腭咽功能间的关系，是较好的研究方法。

与腭咽闭合相关的腭咽结构主要由3类骨性结构构成：颅基点、上颌和第一颈椎。该区域相关结构的协调一致，特别是上颌后部、咽腔深度及软腭长度之间的平衡对腭咽闭合尤为重要[5-7]。本研究表明，腭裂术后达到腭咽闭合（T1）组患儿的软腭长度大于腭咽闭合不全（T2）组，而T1组的咽腔深度明显小于对照组和T2组。因为腭咽闭合的平面多是由ANS-PNS所代表的腭平面的延续，所以咽腔深度是随腭平面的垂直位置及倾斜程度而变化的。在腭咽部，咽后壁的走向是逐渐向上、向前，然后弯曲向下，近乎垂直成直角[5]，因T1组PNS点的y值（代表上颌后部垂直高度）相对于T2组偏大，故腭平面略偏低，咽后壁与腭平面接触的PPW点随之转移向下、向前，这样使得T1组咽腔深度变小，与软腭的长度达到协调一致，使软腭有可能适应性地与咽后壁接触而获得良好的腭咽闭合。T2组上颌后部PNS点向上偏移，与之相适应的咽后壁接触位置则高拱，咽腔深度相对于T1组过深。相对于T1组，T2组患者软腭长度明显不足，咽腔深度过大是导致Lan-genbeck法修复术后VPI的重要原因。

选用相对数值Adequate ratio（软腭长度/咽腔深度）能清晰客观地比较3组间腭咽结构的比例关系和差异情况。Hoopes等[7]认为，Adequate ratio反映的是软腭至少达到多长的程度才能有效地与咽后壁相接触而获得腭咽闭合。Weatherley-White等[8]发现，发音状态下要达到正常的腭咽闭合，软腭长度应为咽腔深度的1.5倍。Satoh等[5-6]认为，Adequate ratio维持在1.3～1.5可以获得完全的腭咽闭合。本研究中，T1与对照组的平均Adequate ratio分别为1.43和1.45，均明显大于T2组（0.95）；可见Sommerlad腭帆提肌重建术后达到腭咽闭合的患者，虽然其软腭长度略短于正常人，但由于咽腔深度偏小，软腭仍有足够的功能性长度与咽后壁接触，最终达到腭咽闭合。

由此可见，软腭长度和咽腔深度之间的比例不协调可能是导致术后VPI的重要因素之一。这种腭咽结构的不平衡性究竟是由于先天性软腭发育不足缺陷还是由于颅咽部结构的生长不平衡所致，目前尚无定论[9]。Caldarelli[10]认为，腭裂患者第一颈椎或颅底结构的异常可能会使咽腔深度过大，导致腭裂术后VPI的概率增加。本研究表明，T1、T2组与对照组间PCB、AA等骨性标志点的相对坐标值的大小均无明显差异，由此提示：腭裂组与对照组在翼颅基部、第一颈椎平面有类似的生长趋势，腭裂手术修复对以上结构部位的生长并无明显影响。继续分析分别代表上颌前部的ANS点与后部的PNS点在各坐标轴的相对值，结果发现，T1和T2组ANS点在x轴的位置相对于对照组均偏后，可能是由于腭裂手术抑制上颌生长而造成上颌后缩所致。

构建腭咽三角图更能形象地比较各标志点的相互位置关系：T2组相对于T1组PPW点位置偏上、偏后，U点位置明显偏前。形象地说明了T2组软腭短小，软腭与咽后壁相接触的位置相对较高、较远，T2组软腭较T1组需要消耗更多的能量抬高到与PPW点接触才有可能获得腭咽闭合[9]。T2组软腭短小的原因部分是软腭先天性发育不足，更多可能是因为Langenbeck法修复术未如Sommerlad腭帆提肌重建术可以进行彻底地软腭肌肉功能重建，将前徙的腭帆提肌止点充分后退而获得足够的软腭长度所致[2]。

综上所述，Sommerlad腭帆提肌重建术在初期腭裂修复时有效增加了软腭功能性长度，在一定程度上恢复了腭咽部结构的相互协调性，从而为术后获得良好的语音效果创造了基础。

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（本文编辑 吴爱华）